Виды лучевой терапии при раке груди

Несмотря на то, что само ионизирующее излучение (радиация) остается неизменным с момента открытия более 100 лет назад, лучевая терапия развивается по сегодняшний день. Главные направления этого развития — совершенствование методик подведения и планирования ионизирующего излучения. Это необходимо для повышения эффективности и снижения токсичности (уменьшения объема облучения здоровых тканей). Методы лучевой терапии могут варьироваться в зависимости от клинической ситуации, а их выбор осуществляется врачом-радиотерапевтом и медицинским физиком.

Для лечения рака молочной железы используют несколько видов лучевой терапии:

• лучевая терапия с трехмерным планированием (3DCRT),
• лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT),
• объемно-модулированная терапия (VMAT),
• лучевая терапия с визуальным контролем (IGRT),
• стереотаксическая радиотерапия/радиохирургия, в том числе гамма-нож и кибер-нож (SBRT/SRS),
• интраоперационная лучевая терапия (IORT),
• протонная лучевая терапия.

В большинстве случаев лучевая терапия при раке молочной железы дополняет хирургическое лечение. Это необходимо для профилактики местного рецидива (то есть возобновленного роста опухоли в молочной железе). Решение о методе и объеме лучевой терапии принимается в зависимости от вида операции (мастэктомия или органосохраняющее лечение) и от стадии болезни.

Выделяют паллиативную лучевую терапию, которая применяется в двух случаях:

1. Облучение местнораспространенных опухолей (если есть противопоказания к оперативному лечению).
2. Облучение метастазов. Вторичные очаги подвергаются облучению для торможения их роста и снижения симптомов. В таких случаях ЛТ не отменяет лекарственное лечение, а только дополняет его. 

В зависимости от стадии заболевания, факторов риска рецидива и результата проведенной операции, облучаются также зоны регионарного лимфооттока, в которую входят следующие лимфоузлы:

• надключичные;
• подключичные;
• окологрудинные;
• подмышечные.

Что такое фракционирование?

Для каждой опухоли и клинической ситуации определяется суммарная доза ионизирующего излучения. Для минимизации побочных эффектов суммарную дозу делят на части и подводят за определенное количество сеансов. В зависимости от размера разовой дозы (больше или меньше 2 Грей) выделяют следующие режимы фракционирования:

• традиционное фракционирование (доза за один сеанс 1,8 — 2 Гр);
• гиперфрационирование (т.е. увеличение количества сеансов за счет уменьшения разовой дозы; применяется крайне редко);
• гипофракционирование (уменьшение количества сеансов путем увеличения разовой дозы).

При лечении рака молочной железы используется только два режима фракционирования: традиционное или гипофракционирование.

Традиционная лучевая терапия подразумевает ежедневное облучение дозами от 1.8 до 2.0 Гр в день. Используется практически во всех случаях после органосохраняющего лечения и в некоторых случаях после мастэктомии.

Гипофракционирование подразумевает более высокую суточную дозу (более 2.0 Гр в день), что, как правило, снижает общее число сеансов, а следовательно, и продолжительность лечения в целом. В лечении рака молочной железы гипофракционирование используется после органосохраняющих операций. Возможны различные варианты в зависимости от разовой очаговой дозы:

• 16 сеансов по 2,66 Гр,
• 15 сеансов по 2,67 Гр,
• 18 сеансов по 2,5 Гр,
• 5 сеансов по 6 Гр.

Все эти варианты фракционирования равноэффективны и присутствуют в клинических рекомендациях.

При повышенном риске местного рецидива может назначаться специальная локальная добавка или “буст”, состоящая из нескольких дополнительных точечных фракций непосредственно на опухоль или ее ложе. В настоящее время вопрос эффективности этого метода остается открытым, так как проведение дополнительного точечного облучения не влияет на общую выживаемость, но обладает рядом недостатков (увеличение степени фиброза легких, ухудшение косметических результатов).

Лучевая терапия с трехмерным планированием

Это самый распространенный и универсальный вид радиотерапии. Перед началом лечения проводится КТ-сканирование тела. Иногда дополнительно нужно выполнить МРТ или ПЭТ-исследование. На основании этих методов визуализации врачи определяют степень распространения опухоли и планируют курс лечения. Врач-радиотерапевт выделяет области, которые должны подвергнуться облучению, а затем медицинский физик рассчитывает, как образом должны располагаться пучки, чтобы пораженная зона получала всю дозу, а здоровые ткани были минимально задеты. 

Во время лечения линейный ускоритель (устройство для проведения лучевой терапии) направляет лучи в соответствии с заданной программой под разными углами. Аппарат вращается вокруг пациента, которому необходимо неподвижно лежать. Трехмерное планирование  позволяет точно выверить план лечения под форму и размер опухоли, а также снизить урон здоровым тканям.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)

При проведении IMRT терапии, так же, как и при 3D-конформной лучевой терапии, создается 3D-модель зоны облучения и организма пациента на основе КТ и МРТ изображений. С помощью специализированных линейных ускорителей и программного обеспечения создаются более совершенные поля облучения, в которых излучение сконцентрировано в пораженной зоне, при этом снижается облучение рядом расположенных органов. IMRT используется для облучения опухолей в сложных анатомических зонах (например, опухоли головы и шеи), где структуры организма расположены наиболее компактно. 

Объемно-модулированное облучение (VMAT)

Объемно-модулированная терапия — современная методика лучевой терапии, схожая с методикой IMRT, которая доставляет дозу облучения непрерывно во время вращения головы аппарата на 360 градусов. Вращение также помогает снизить травматизацию здоровых тканей.

Лучевая терапия с визуальным контролем (IGRT)

Главное отличие IGRT-терапии — это использование дополнительной визуализации во время лечения. Она использует быстрые рентгеновские снимки до, во время или после облучения, чтобы контролировать расположение опухоли, и тем самым избежать погрешностей при фиксации пациента. Компьютерная программа, встроенная в аппарат, подстраивается под ритм и глубину дыхания каждого пациента, так как молочная железа всегда подвижна из-за дыхания. Этот метод также позволяет сократить облучение здоровых тканей (например при проведении лучевой терапии после мастэктомии).

Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия (Гамма-нож, кибер-нож, SBRT, SRS)

Это высокоточная и высокодозная лучевая терапия, при которой большая доза ионизирующего излучения доставляется на небольшой участок опухоли или метастаз. Из-за высокой дозы крайне важно сохранять неподвижное положение пациента, который фиксируется с помощью специальных индивидуальных устройств и настроек стола. При использовании этой процедуры радиоактивное излучение концентрируется на опухоли, а здоровые ткани практически не повреждаются.

Гамма-нож

При проведении радиохирургии на установке Gamma Knife излучение направляется в одну мишень несколькими сконцентрированными пучками с разных сторон. Эта процедура используется для лечения метастазов в головном мозге. Перед лечением на голове закрепляют металлическую раму, которая жестко фиксируется на лечебном столе. Показанием для лечения на гамма-ноже является метастатическое поражение головного мозга при небольшом количестве и размере очагов.

Кибер-нож

CyberKnife — это современный линейный ускоритель для проведения стереотаксической радиотерапии/радиохирургии. Его принципиальным отличием является конструкция установки, в которой используется линейный ускоритель, установленный непосредственно на роботе, для доставки высокоэнергетических фотонов. Робот перемещается и изгибается вокруг пациента, значительно расширяя варианты возможных положений для концентрации излучения на опухоли и сводя к минимуму дозу на окружающие здоровые ткани. Эта методика позволяет проводить стереотаксическую радиохирургию (SRS) и стереотаксическую лучевую терапию (SBRT) для лечения всего спектра типов опухолей.

Интраоперационная лучевая терапия (IORT)

Интраоперационная лучевая терапия проводится во время операции по удалению опухоли. После удаления опухоли в ее ложе помещается активная часть аппарата и облучение проводится прямо на операционном столе. Преимущество интраоперационной терапии в том, что она проводится в один сеанс вместо длительного курса радиотерапии. IORT терапия применяется только для некоторых пациентов с раком молочной железы 1-2 стадии в пожилом возрасте, в качестве альтернативы традиционной лучевой терапии. По результатам большого рандомизированного исследования гипотеза о равной эффективности не подтвердилась.  

Важно отметить, что несмотря на широкое распространение, эта методика не является стандартной и ее применение не рекомендовано вне рамок клинических исследований. 

Протонная терапия

Протонная терапия использует протоны, а не фотонное излучение для лечения рака. При проведении протонной терапии за пределами опухоли доза облучения меньше, так как с прохождением расстояния протон набирает энергию, достигая максимума в центре опухоли (фотоны же энергию теряют). 

Протонная терапия эффективна для лечения опухолей, которые находятся вблизи жизненно важных частей тела, например в области головного и спинного мозга. Также она используется в детской онкологии, поскольку снижает вероятность повреждения растущих тканей. По сравнению с рентгеновской лучевой терапией протонная терапия меньше травмирует здоровые ткани. 

На сегодняшний день протонная терапия пока что не стала стандартом лечения во многом из-за ее дороговизны и малого количества центров протонной терапии в мире.

Выводы

• Лучевая терапия — это эффективный локальный метод терапии, который используется как для улучшения результатов хирургического лечения, так и самостоятельно.
• Лучевая терапия может быть использована в дополнение к противоопухолевой системной терапии для улучшения результатов лечения и снижения симптомов заболевания.
• Методики лучевой терапии непрерывно совершенствуются, позволяя прицельно подводить высокие дозы ионизирующего излучения, губительные для опухолевых клеток.