Метастазы рака молочной железы в головной мозг: факторы риска и лечение

Среди онкозаболеваний, метастазирующих в головной мозг, рак молочной железы занимает второе место по встречаемости. Для борьбы с метастазами используются лучевые, хирургические и медикаментозные методы.

Факторы риска метастазирования в головной мозг

Определенные факторы увеличивают риск метастазирования в головной мозг. 

Стадия заболевания

Риск метастазирования в головной мозг при раке молочной железы тем выше, чем выше стадия на момент постановки диагноза. Рак, обнаруженный на ранних стадиях (без вовлечения лимфатических узлов), спрогрессирует в головной мозг у 3 пациенток из 100,  а “пойманный” на IV стадии — у 14-15 женщин из 100.

Молекулярный подтип

Метастазы в головном мозге наиболее часто встречаются у HER2-положительных пациенток, и чаще у HER2-положительных с отрицательным гормональным статусом. В течение 5 лет они разовьются у 7 из 100 пациентов с HER2-положительным ранним раком молочной железы и у 30-50 из 100 пациентов с метастатическим HER2-положительным раком. 

Трижды негативный рак молочной железы стоит на втором месте по метастазированию после HER2-положительного. Для него характерна следующая динамика:

I стадия — у 3 из 100 женщин рак спрогрессируют в головной мозг,

II стадия — у 5 из 100 женщин,

III стадия — у 10 из 100 женщин.

Для метастатических пациентов частота метастазирования выше — до 46%.

BRCA1/BRCA2 наследственные мутации

У носительниц наследственных BRCA мутаций выше встречаемость очагов в центральной нервной системе. 

Терапия

Основа терапии метастазов в головной мозг — локальное воздействие. В некоторых случаях возможно добавление системной лекарственной терапии или, в более редких ситуациях, проведение лекарственного лечения вместо локальных методов воздействия. 

Локальное воздействие

Выделяют 3 метода локального воздействия на очаги в головном мозге:

1. хирургия,
2. облучение всего головного мозга (WBRT) мозга меньшими дозами облучения;
3. стереотаксическая хирургия — облучение конкретных очагов мощным пучком излучения.

Подробнее о лучевых методах читайте здесь.

На выбор конкретного метода влияет множество факторов, среди которых: 

• факторы, относящиеся к самим очагам — их количество, размер и расположение;
• факторы, относящиеся к изменениям в головном мозге — сдавление некоторых структур, развитие отека и неврологических симптомов;
• факторы, относящиеся к заболеванию — контроль первичной опухоли и метастатических очагов, проведенное ранее лечение;
• факторы, относящиеся к пациенту — возраст, общее самочувствие, наличие симптомов заболевания. 

Для выбора оптимальной тактики в каждом конкретном случае необходим консилиум специалистов  — химиотерапевта, хирурга и лучевого терапевта. 

При единичных очагах, контроле первичной опухоли и хорошем общем состоянии пациента агрессивное локальное воздействие (хирургия или стереотаксическая хирургия) — метод выбора. При множестве очагов и плохом общем самочувствие наилучшая тактика — WBRT или симптоматическая терапия. 

Лекарственная терапия 

Вопрос добавления лекарственной терапии к локальным методам воздействия менее очевиден.

Для пациентов без признаков заболевания за пределами головного мозга на данный момент не существует стандартного подхода к лечению.

Для пациентов с гормонозависимым раком возможно проведение гормональной терапии (основываясь на предыдущем лечении и предпочтениях пациента).

Пациентам с HER2-положительным статусом обычно предлагают монотерапию трастузумабом или терапию трастузумаб/пертузумабом.

Пациентам с очагами за пределами головного мозга, отвечающими на предыдущее лечение, после локального лечения рекомендуется продолжать предыдущую линию лекарственной терапии. 

Гормональная и анти-HER2-терапия обычно проводится на фоне лучевой терапии, в то время как химиотерапия и иммунотерапия должны быть временно приостановлена на время облучения. 

Пациентам с системным прогрессированием (увеличились внемозговые очаги/появились новые очаги все головного мозга) рекомендовано сменить линию лекарственной терапии.

Пациентам, которым нельзя предложить локальное лечение или которым не нужно экстренное локальное воздействие на очаги в головном мозге также рекомендована смена линия лекарственной терапии.

Выводы

• Факторы риска прогрессирования в головной мозг при раке молочной железы — стадия заболевания, молекулярный подтип и наличие наследственных мутаций в генах BRCA1/BRCA2. 
• Стандарт лечения очагов в головном мозге  — локальное воздействие (хирургические и лучевые методы).
• Дополнительно может быть назначено лекарственное лечение.

Что еще почитать?

Радиотерапия головного мозга (статья MSKCC на русском языке).