Визуализационные методы диагностики рака молочной железы

Визуализационные (неинвазивные) методы диагностики позволяют увидеть внутреннее строение желез.

Маммография

Маммография – это рентгенологическое исследование молочных желез. Полученные изображения называются маммограммами.

Маммография бывает скрининговой и диагностической. Скрининговое исследование проводится у людей без каких-либо жалоб и симптомов по достижению ими определенного возраста. Диагностическое исследование проводится для получения дополнительной информации, если после скринингового остались вопросы:  врач-рентгенолог выполняет снимок конкретной области или образования, вызвавших беспокойство. Если маммография ранее уже выполнялась, необходимо взять с собой снимки. Сравнение предыдущих исследований с новыми нужно для выявления возможных изменений.

Как выполняется маммография?

Во время процедуры необходимо встать рядом с аппаратом и поместить молочную железу на пластину – плоскую подставку. Вторая пластина опускается сверху, прижимая молочную железу. Из-за этого возможны неприятные ощущения, но только так можно получить четкие изображения. О болезненных ощущениях стоит сообщить врачу.

Что такое система BI-RADS?

По результатам просмотра снимков врач делает заключение и выставляет оценку от 0 до 6 по единой системе BI-RADS. Оценка позволяет понять результат другим врачам и указывает на конкретный план дальнейших медицинских действий.

BI-RADS 0 – врач, описывающий снимки, не смог прийти к однозначному выводу (например, из-за плохого качества снимков или из-за отсутствия данных о предыдущих исследованиях и невозможности сравнения). В таком случае необходимо сделать дополнительные снимки или предоставить данные ранее проведенной маммографии.

BI-RADS 1 – маммограммы без патологических изменений.

BI-RADS 2 – на снимках присутствуют изменения, но они доброкачественного характера.

При постановке оценок 1 и 2 необходимо продолжить скрининг согласно подходящему плану.

BI-RADS 3 – на снимках присутствуют изменения вероятно доброкачественного характера. У врача есть небольшие сомнения, что образование злокачественное (0-2%). Для того, чтобы их развеять, необходимо повторить снимок через 6 месяцев и оценить, изменяется ли образование. 

BI-RADS 4. Данная категория делится на три пункта:

• BI-RADS 4А – низкое подозрение на злокачественность образования. Вероятность рака составляет 2-10%;
• BI-RADS 4В – умеренное подозрение на злокачественность образования. Вероятность рака составляет 10-50%;
• BI-RADS 4С – высокое подозрение на злокачественность образования. Вероятность рака составляет 50-95%.

BI-RADS 5 – очень высокое подозрение на злокачественность образования. Вероятность рака составляет 95%.

При постановке оценок 4А, 4В, 4С или 5 необходимо сделать биопсию образования.

BI-RADS 6 выставляется, когда биопсия уже сделана  и подтверждено, что образование имеет злокачественный характер. В таком случае необходимо обсуждение с врачом дальнейшей тактики действий: прохождение обследования и решения вопроса о лечении.

Информативна ли маммография при наличии имплантов?

Перед записью на исследование важно предупредить врача о наличии имплантов и обратиться в учреждение, где рентгенологи имеют опыт проведения и чтения маммограмм при наличии имплантов. Ответ на вопрос об информативности маммографии зависит от целей установки имплантов:

• Если импланты были установлены с косметической целью и ткань молочной железы сохранена: импланты, расположенные над грудными мышцами, могут повлиять на качество маммограмм и способность врача оценить снимок. Рентгеновские лучи не могут полностью проходить через импланты, поэтому не вся ткань молочной железы может быть видна на снимке. В таком случае врач  делает дополнительные снимки. Импланты, помещенные под грудные мышцы (субпекторальные) гораздо реже влияют на качество снимков, не нарушая видимость молочных желез.
• Если молочная железа была удалена полностью, без сохранения сосков, делать маммографию на сторону, где была операция, нецелесообразно, поскольку нет ткани железы, из которой могла бы развиться опухолевая ткань. Регулярного тщательного физического осмотра и пальпации области груди достаточно, чтобы выявить появление образований. Визуализационные исследования проводятся только при наличии высокого риска возврата заболевания или пальпируемых образований при осмотре.

УЗИ молочных желез

Метод основан на использовании высокочастотных звуковых волн, проходящих через молочную железу и проявляющихся в виде изображения на экране. Диагностическое УЗИ молочных желез является важным дополнением к маммографии при обнаружении подозрительных образований. УЗИ позволяет четко визуализировать структуру образования (плотное, кистозное, заполнено ли жидкостью), при необходимости врач может посмотреть регионарные (расположенные рядом) лимфоузлы, которые часто увеличиваются или меняют структуру при наличии злокачественных образований молочной железы. При данном методе нет лучевой нагрузки, он безопасен для беременных женщин. 

Также под УЗИ-контролем проводится биопсия новообразования молочной железы и подозрительных лимфоузлов.

Дополнительные способы диагностики рака молочной железы

Какие методы диагностики рака молочной железы используют редко и почему?

Ряд методов исследования используется в диагностике рака молочной железы нечасто ввиду недостаточной изученности, ограниченной информативности, малой доступности, высокой стоимости и некоторых других причин. Однако в ряде случаев именно эти дополнительные методы исследования приходят на помощь, особенно если данные стандартного диагностического алгоритма неоднозначны или неинформативны. К таким редким методам можно отнести МРТ молочных желез, цифровой томосинтез, МР-спектроскопию и радиоизотопные методы исследования.

Когда может быть рекомендована МРТ молочных желез?

МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием обладает высокой диагностической точностью и может быть использована для диагностики рака молочной железы:

• при наличии имплантов в молочных железах;
• когда есть признаки распространения опухоли в регионарные лимфоузлы, но первичная опухоль в молочной железе не обнаруживается с помощью других визуализирующих методов;
• для оценки ответа на неоадъювантную химиотерапию;
• при наличии признаков врастания опухоли в грудную стенку;
• при раке молочной железы у пациенток из группы высокого риска (у носителей BRCA мутаций, после лучевой терапии на область грудной клетки, при наличии в семейном анамнезе указаний на рак молочной железы у ближайших родственников);
• в любых случаях, когда результаты ранее проведенных исследований оказались неинформативными или противоречивыми.

Использование МРТ не входит в стандартный алгоритм обследования и, как правило, ограничено вышеперечисленными ситуациями в связи с высокой стоимостью и большим количеством ложноположительных результатов, а следовательно, ненужных дальнейших вмешательств. Однако иногда МРТ рекомендуется при высоком риске развития заболевания и при наследственном раке молочной железы.

Новые методы диагностики рака молочной железы

К новым методам диагностики рака молочной железы можно отнести цифровой томосинтез, МР-спектороскопию, радиоизотопные исследования. 

Основным преимуществом цифрового томосинтеза, который иногда называют 3D-томографией, является возможность построения трехмерного изображения молочной железы. По результатам некоторых исследований, добавление цифрового томосинтеза к маммографии при скрининге рака молочной железы, особенно у молодых пациенток с более плотной тканью молочных желез, повышает диагностическую точность. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать всем пациенткам добавление цифрового томосинтеза к стандартному скринингу. К основным недостаткам цифрового томосинтеза можно отнести увеличение лучевой нагрузки почти в 2 раза по сравнению со стандартной маммографией.

МР-спектроскопия — особый вид МРТ, который позволяет визуализировать опухоль, основываясь на особенностях ее обмена веществ. МР-спектроскопия может использоваться в дополнение к МРТ, так как способна повысить ее диагностическую точность и избежать ненужных биопсий при доброкачественных образованиях молочных желез. Недостатком МР-спектроскопии является то, что не все злокачественные опухоли молочной железы имеют схожий обмен веществ, поэтому иногда рак молочной железы по результатам МР-спектроскопии может быть неправильно определен как доброкачественный процесс. В настоящее время МР-спектроскопия остается экспериментальным методом, требующим дальнейших исследований.

Радиоизотопные исследования молочных желез также позволяют диагностировать рак благодаря особенностям метаболизма (т.е. обмена веществ) злокачественных опухолей, однако эта группа пока остается исключительно экспериментальной и требует дальнейшего изучения для определения показаний к применению у женщин с подозрением на рак молочной железы. 

Ни один из вышеназванных новых методов диагностики рака молочной железы не может быть использован в качестве единственного, но они могут быть выбраны в качестве дополняющих к стандартным. 

Выводы

Разработано большое количество методов диагностики рака молочной железы. Самыми распространенными из них являются маммография, УЗИ и МРТ молочных желез. Новые методы диагностики, такие как МР-спектроскопия и радиоизотопные исследования пока применяются в основном в рамках клинических исследований

Что еще почитать?

• Лекции по скринингу и диагностике РМЖ.
• Статья, посвященная методам диагностики рака молочной железы (на английском языке).
• Статья, затрагивающая вопросы исследования молочных желез при наличии имплантов (на английском языке).