Наблюдение после лечения рака молочной железы

Большинство пациентов с локализованным раком молочной железы, то есть с раком, при котором не выявляется метастатического поражения других органов, излечиваются после завершения запланированного лечения. Однако часть пациентов сталкивается с рецидивом заболевания или с побочными эффектами проведенного лечения. Для раннего выявления и начала специального лечения данных состояний проводится периодическое наблюдение.

Что включает наблюдение после завершения лечения?

Стандартный объем обследования после завершения лечения по поводу раннего рака молочной железы включает осмотр у врача и маммографию. Проведение каких-либо дополнительных обследований в качестве метода наблюдения за пациентами не требуется. На данный момент такой позиции придерживаются и зарубежные, и российские онкологические сообщества. Это объясняется тем, что до сих пор нет убедительных данных, что проведение таких исследований как КТ, МРТ или ПЭТ КТ при отсутствии жалоб или симптомов, подозрительных на рецидив, увеличивает продолжительность жизни. 

В то же время появляются работы, показывающие, что для пациентов с трижды негативным и HER2-позитивным подтипами проведение расширенного наблюдения позволяет выявить рецидив до его симптоматического проявления и также увеличить выживаемость. Однако ни объем, ни периодичность такого наблюдения пока не определены. До появления надежных результатов исследований мировые клинические рекомендации продолжают предлагать проведение осмотра и маммографии для всех пациентов.

Как часто необходимо наблюдаться после завершения лечения?

Рекомендуется проводить обследования (маммография, осмотр и опрос) со следующей периодичностью:

• каждые 3-6 месяцев первые 3 года после завершения лечения,
• каждые 6-12 месяцев в четвертый и пятый годы,
• ежегодно после 5 лет. 

Интервалы между наблюдениями могут и меняться в зависимости от риска рецидива заболевания, например, частота наблюдения может определяться следующим образом:

• У пациентов с заболеванием низкого риска (гормонозависимые опухоли, опухоли до 2 см, без метастазов в подмышечные лимфатические узлы) достаточно проведение осмотра раз в шесть месяцев на протяжении пяти лет и выполнения маммографии один раз в год. После пяти лет какого-либо специфического наблюдения у онколога или маммолога не требуется, достаточно дальнейшего наблюдения в рамках обычной программы скрининга.
• У пациентов с заболеванием промежуточной группы риска (гормонозависимые опухоли размером 2–5 см без поражения подмышечных лимфатических узлов или с поражением не более трех лимфатических узлов) возможно проведение осмотров каждые четыре месяца первые два года и каждые шесть месяцев с третьего по пятый год. Маммографию также нужно выполнять один раз в год. После пяти лет также можно возвращаться в наблюдение в рамках стандартной программы скрининга.
• Для пациентов высокого риска (трижды негативные или HER2-позитивные опухоли, опухоли с метастазами более чем в три лимфатических узла, крупные опухоли, опухоли после неоадъювантной терапии) рекомендовано проведение осмотров каждые четыре месяца на протяжении пяти лет, каждые шесть месяцев с пятого по десятый год и выполнение маммографии один раз в год.

Важно, что осмотр должен быть подробным и включать в себя:

• Осмотр костно-мышечной системы, при этом, если подозревается лимфедема, обязательно необходимо измерять обхват рук.
• Определение состояния дыхательной системы: изменение звуков при аускультации — обследование с помощью прослушивания легких.
• Осмотр живота: определение болезненности в верхних отделах живота и признаков увеличения органов в размерах.
• Неврологический осмотр: выявление нарушений баланса, походки и нарушения двигательной функции, а также чувствительности в конечностях.
• Гинекологический осмотр особенно важен для женщин, получающих тамоксифен.

Когда врач может назначить дополнительные обследования?

Дополнительные обследования могут быть назначены в том случае, если появляются симптомы, которые могут указывать на рецидив заболевания или на развитие осложнений проведенного ранее лечения, а именно:

• кашель и одышка;
• головные боли и головокружение;
• боли в правом подреберье (в области печени);
• затруднение при походе в туалет (длительные запоры, диарея или появление крови в стуле);
• появление болей в костях;
• возникновение маточных кровотечений, болей в области таза;
• снижение массы тела, выраженная общая слабость.

Появление подобных жалоб является причиной для внеочередного визита к онкологу, не дожидаясь назначенной даты осмотра. 

Какие дополнительные обследования могут быть назначены?

В зависимости от возникших симптомов список обследований может отличаться и включать следующие анализы и исследования:

• клинический и биохимический анализы крови;
• компьютерная томография;
• позитронно-эмиссионная томография;
• остеосцинтиграфия;
• эхокардиография;
• рентгенография легких или костей скелета;
• магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга;
• ультразвуковое исследование.

Какой именно метод нужно провести в конкретной ситуации, может решить только лечащий врач на основании того, какое лечение было проведено ранее, какое лечение проводится в настоящий момент и какие симптомы сейчас являются основными.

У ряда пациентов необходимо периодическое выполнение денситометрии. Это обследование, которое определяет плотность костной ткани. Проходить его необходимо, если назначены препараты из группы ингибиторов ароматазы в связи с риском развития остеопороза — заболевания, при котором плотность костной ткани снижается и могут возникать переломы костей.

Кроме этого, стоит продолжить проводить обследования с учетом возрастной группы в рамках скрининга — раннего выявления других онкологических заболеваний, например рака шейки матки или рака ободочной и прямой кишки.

Выводы

• Под наблюдением после радикального лечения понимают проведение регулярных осмотров и некоторых исследований с определенной периодичностью с целью раннего выявления рецидива заболевания.
• На данный момент для рака молочной железы стандартным подходом в рамках наблюдения является проведение осмотра и маммографии.
• Периодичность визитов наблюдения зависит от времени, прошедшего с момента проведения лечения, а также от группы риска пациентки. 
• Дополнительные методы исследования могут быть назначены лечащим врачом при наличии симптомов или признаков рецидива. 

Что еще почитать? 

Рекомендации NCCN для пациентов (на английском языке).