Рецидив рака молочной железы

Несмотря на то, что большинство пациенток с ранним (неметастатическим) раком молочной железы после радикального лечения оказываются излеченными от заболевания, около 10 % женщин в течение 10 лет столкнутся с возвратом болезни в том или ином виде. В среднем рак молочной железы рецидивирует в первые 2–3 года после радикального лечения, и 9 из 10 рецидивов случается в течение первых 5–6 лет. 

Почему происходит рецидив?

Существует две основные причины рецидивов:

1. Первоначальное лечение (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) не смогло уничтожить все клетки в первичном очаге, и те продолжили свой рост после прекращения активного лечения.
2. Первичная опухоль еще до лечения распространила по организму свои  вторичные очаги — микрометастазы, которые невозможно обнаружить современными методами диагностики, и они начали свой рост в других органах.

Какие бывают рецидивы?

Рецидивы принято делить на три группы в зависимости от подхода к дальнейшему лечению:

1. Локальные (местные). Местный рецидив определяется как появление рака в той же молочной железе (в случае если она была сохранена при первичном лечении) или в грудной стенке на месте удаленной железы (в коже, подкожной жировой клетчатке, послеоперационном рубце, мышцах).
2. Регионарные. Регионарный рецидив означает наличие опухоли в лимфатических узлах (в подмышечных, над- и подключичных, внутренних грудных) со стороны первичного рака.
3. Отдаленные (метастатические). Данный термин подразумевает появление клеток опухоли в иных, кроме описанных ранее, областях (чаще всего это отдаленные лимфоузлы, кости, печень, легкие, головной мозг).

Также могут встречаться комбинации данных типов. 

Что делать при подозрении на рецидив?

После проведения радикального лечения рака молочной железы необходимо проходить периодическое наблюдение у своего онколога, который на основании ваших жалоб и/или результатов исследований может заподозрить рецидив, после чего определит тактику диагностики и лечения применительно к конкретной ситуации.

Как подтверждается рецидив?

Диагностика рецидива в целом аналогична диагностике, проводимой при впервые обнаруженном заболевании и должна включать: 

• повторный сбор анамнеза — на момент рецидива могли появиться или стать известными новые данные, свидетельствующие о наследственном характере заболевания;
• повторный общий осмотр;
• лабораторные методы исследования, включающие исследование функции печени, почек, анализ на щелочную фосфатазу, для оценки общего состояния пациентки и определения показаний для расширенной диагностики; 
• визуализационные методы исследования (маммография, УЗИ, МРТ молочных желез) для визуализации рецидивных очагов;
• обязательным является проведение биопсии новых очагов заболевания с последующими гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованиями. Всем пациенткам с рецидивной опухолью вне зависимости от характеристик опухоли показано определение мутаций в генах BRCA, а также в гене PIK3CA в случае отдаленного рецидива гормонозависимого HER2-негативного рака и определение уровня экспрессии PD-L1 в случае отдаленного рецидива рака тройного негативного фенотипа; 
• при подозрении или подтверждении наследственного характера рака может потребоваться генетическое консультирование;
• к дополнительным методам диагностики относятся КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, МРТ головного и спинного мозга, а также ПЭТ, остеосцинтиграфия, назначаемые при подозрении на отдаленное рецидивирование. 

Как лечится локальный и регионарный рецидив?

Тактика лечения зависит от локализации рецидивных опухолей, распространенности рецидивного процесса, а также предшествующего лечения. Характеристики рецидивной опухоли могут несколько отличаться от характеристик опухоли первичной, иногда речь идет о появлении нового рака на месте предшествующего, что также может изменить тактику лечения. 

Локальные и регионарные рецидивы чаще всего могут быть излечены радикально. В связи с этим подходы к их лечению сходны с лечением раннего рака молочной железы и могут включать: 

• хирургическое лечение, а именно мастэктомию (в случае предшествующей органосохраняющей операции) или резекцию всех имеющихся очагов в грудной стенке и/или лимфатических узлах; 
• лучевую терапию как в дополнение к операции, так и в качестве самостоятельного метода локального лечения 
• системную терапию как в неоадъювантном (до операции или лучевой терапии), так и в адъювантном (после операции или лучевой терапии) виде.

Объем и последовательность лечения в каждом случае рецидива должны обсуждаться на консилиуме, включающем онкологов-хирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов. 

На данный момент исследуются такие подходы, как применение лучевой терапии совместно с локальной гипертермией (нагрев опухолевых узлов до 40–45°С), а также внутритканевое облучение рецидивных очагов. Данные методы не рекомендованы вне клинических исследований из-за недостаточной доказанности их эффекта. 

Как лечится отдаленный рецидив?

В случае невозможности проведения местного лечения локальных и региональных рецидивов, а также при наличие отдаленных метастазов показано системное лечение, аналогичное первично-метастатическому раку, направленное на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Выбор препаратов зависит от иммуногистохимических и молекулярно-генетических характеристик рецидивной опухоли. Это может быть гормонотерапия, химиотерапия, таргетная, иммунотерапия. Также возможно проведение оперативных вмешательств и лучевой терапии с паллиативной целью, то есть для купирования симптомов, а не полного излечения. Помимо этого, в случае наличия метастазов в костях, к терапии добавляются остеомодифицирующие агенты, такие как золедроновая кислота или деносумаб.