Новые методы лечения рака молочной железы

Любые новые методы лечения и новые препараты перед внедрением в практику проходит череду клинических испытаний. Только таким образом возможно внедрение действительно эффективных и надежных методов терапии. Клинические исследования проводятся по всему миру. Участие в них дает бесплатную возможность для пациентов получить инновационное лечение, излечиться или существенно продлить жизнь с сохранением ее качества.

Лечение операбельного рака молочной железы

Проведение предоперационной химиотерапии прочно вошло в стандарты лечения раннего рака молочной железы. В 2022 году были представлены результаты пятнадцатилетнего исследования, сравнивающего классические (1 раз в 21 день) и дозоуплотненные (1 раз в 14 дней) режимы неоадъювантной химиотерапии с применением препаратов из группы антрациклинов среди пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов (N+). Выживаемость без признаков заболевания за 15 лет составила 61% в исследуемой группе и 52% в группе контроля (у получавших стандартное лечение), а общая выживаемость 76% и 69% соответственно. Преимущество сохранялось как в группе пациентов с люминальными подтипами (76% и 71%), так и без экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона (76% и 63% соответственно). Также в очередной раз подтверждено отсутствие увеличения выживаемости при добавлении фторурацила к стандартным режимам.

Использование иммунотерапии для лечения тройного негативного подтипа (ТРНРМЖ) долгое время занимало исследователей. Положительные результаты внедрения иммунотерапии до и после операции при ТРНРМЖ продемонстрированы в исследовании KEYNOTE-522. После 4 циклов антрациклинсодержащих режимов к стандартной химиотерапии (паклитаксел + карбоплатин) был добавлен ингибитор контрольных точек — пембролизумаб, введение которого продолжено после операции до 9 циклов. Частота полного патоморфологического ответа (когда опухоль исчезала полностью при послеоперационном исследовании) составила 63% против 56% в группе контроля, а вероятность рецидива после операции снизилась на 37%. В 2021 пембролизумаб был одобрен в США для применения в составе периоперационной терапии ТРНРМЖ.

Интересным также является новый способ адъювантной (послеоперационной) терапии с применением ингибиторов циклин-зависимых киназ (ингибиторы CDK 4/6), которые уже применяются для лечения метастатического заболевания. Препарат абемациклиб был изучен в исследовании monarchE, где за 2 года наблюдения и комбинированной гормонотерапии риск рецидива заболевания был снижен на 25%. После проведения подгруппового анализа были сформированы рекомендации по использованию абемациклиба в адъювантной терапии. 

Для пациентов высокого риска может быть рассмотрено добавление абемациклиба в течение 2 лет к стандартной послеоперационной гормонотерапии при следующих характеристиках (по результатам послеоперационного гистологического исследования):

• 4 и более пораженных лимфатических узла,
• 3 пораженных лимфатических узла в сочетании с высокой степенью злокачественности (G3), опухоль больше 5 см или индекс пролиферации Ki-67 > 20%.

Новый класс препаратов — конъюгаты

В последние годы появляются и активно изучаются препараты, составленные из двух разных веществ — конъюгаты. Наличие двух препаратов в составе одной молекулы существенно увеличивает их эффективность через полученные новые свойства. 

Наиболее яркий пример — трастузумаб дерукстекан. В исследовании DESTINY-Breast03, где его активность в отношении лечения метастатической болезни сравнивалась трастузумабом эмтанзином, частота объективных ответов (когда опухоль существенно уменьшалась или исчезала полностью) составила 79% против 34% в группе контроля. Кроме того, снижение риска прогрессирования составило 72%! Беспрецедентная активность препарата не осталась без внимания: препарат вошел в клинические рекомендации национальных онкологических сообществ.

Стоит отдельно отметить еще более впечатляющие результаты лечения трастузумабом дерукстеканом пациентов с низкой экспрессией эпидермального фактора роста (экспрессия HER2 1+ или 2+, неподтвержденная по FISH). В исследовании DESTINY-Breast04 были проанализированы пациенты, получившие 1-2 линии химиотерапии: трастузумаб дерукстекан сравнивался с терапией по выбору исследователя. Снижение риска смерти или прогрессирования составило 49%. Эти результаты меняют общепринятую парадигму в назначении анти-HER2 таргетной терапии.

Продолжая проблему выбора терапии поздних линий, опубликовано исследование еще одного конъюгата — сацитузумаба говитекана. При сравнении этого препарата с терапией по выбору врача в исследовании TROPICS 02 исследуемый препарат достоверно улучшил результаты лечения при удовлетворительной переносимости: был зафиксировано снижение риска прогрессирования или смерти на 21%.

Гормонотерапия

Терапия люминального рака молочной железы также претерпела изменения. Среди гормонозависимых подтипов часто выявляется (около 40% случаев) мутация фосфат-инозитол-3-киназы (PIK3CA). Это генетическое нарушение позволяет использовать таргетную терапию для преодоления гормонорезистентности. В протоколе SOLAR-1 исследовался таргетный препарат алпелисиб. Пациенты получали фулвестрант в комбинации с алпелисибом или без него. В подгруппе с PIK3CA мутацией в опухоли комбинация фулвестрант + алпелисиб достоверно снижала риск прогрессирования заболевания на 15%. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия в лечении местнораспространенных опухолей молочной железы снижает риск местного рецидива после операции. Одной из клинических задач является выделение группы пациентов, у кого можно избежать этой процедуры, сопряженной с побочными эффектами. В 2022 году на конгрессе Американского общества клинической онкологии были представлены результаты исследования LUMINA. Результаты исследования подтверждают гипотезу о том, что пациентов старше 55 лет с малыми опухолями, низкой степень дифференцировки (G1-2), без поражения лимфатичеких узлов (pT1N0) и люминальным А подтипом можно не подвергать лучевой терапии после органосохраняющей операции.

Что еще почитать?

• Статья о клинических исследованиях, где собраны отзывы пациентов (на английском языке).
• На сайте службы здравоохранения Великобритании собраны ответы на наиболее частые вопросы пациентов, касающихся клинических исследований.
• Сайт по поиску клинических исследований в РФ.
• Реестр клинических исследований Министерства здравоохранения РФ.
• Всемирная база клинических исследований (на английском языке).