Операции на подмышечных лимфоузлах. Биопсия сигнального лимфоузла при раке молочной железы.

Подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы получают 85% оттока лимфы из всех участков молочной железы и обычно являются первым местом распространения рака груди. Оставшаяся часть лимфы распределяется во внутренние грудные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Оценка подмышечных лимфоузлов дает информацию о стадии заболевания и важна для принятия решения об объеме и вариантах дальнейшего лечения. Подробнее о значении лимфоузлов в стадировании и лечении рака читайте здесь.

Что такое положительные и отрицательные лимфоузлы?

Если рак молочной железы распространился на лимфатические узлы, о них говорят как о положительных или пораженных. В случае отсутствия признаков распространения рака в лимфоузлы говорят об отрицательных лимфоузлах.

От чего зависит вовлеченность подмышечных лимфоузлов в онкологический процесс?

Вероятность вовлечения подмышечных лимфоузлов связана с несколькими факторами:

• размером опухоли — чем крупнее опухоль, тем больше вероятность ее распространения на лимфатические узлы;
• расположением опухоли: на подмышечные лимфоузлы чаще распространяются опухоли, расположенные в наружных квадрантах молочной железы (латерально), чем расположенные во внутренних (медиально);

• степенью дифференцировки (G), определяемой в гистологическом исследовании: опухоли высокой степени дифференцировки (G1) реже поражают подмышечные лимфатические лимфоузлы по сравнению с G2 или G3.
• молекулярным подтипом опухоли: трижды негативный подтип связан с меньшей вероятностью поражения подмышечных лимфоузлов.

Когда выполняется операция на подмышечных лимфоузлах?

Всем пациентам с инвазивным раком молочной железы предстоит операция по проверке лимфоузлов на наличие раковых клеток.

У пациентов с протоковой карциномой in situ вероятность распространения раковых клеток на подмышечные лимфатические узлы очень мала и составляет 1%. Таким пациентам в случае проведения органосохраняющей операции не рекомендуют вмешательства на лимфатических узлах, поскольку она не влияет на дальнейшую тактику лечения.

Как оценивают подмышечные лимфоузлы перед операцией?

Оценка подмышечных лимфоузлов перед операцией включает пальпацию (прощупывание) и УЗИ лимфатических узлов. Если при помощи пальпации и/или УЗИ лимфоузлы имеют признаки поражения (увеличены или изменена их структура), дополнительно выполняется пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Наличие положительных лимфоузлов повышает стадию заболевания. Пациенты с положительными лимфоузлами являются кандидатами на проведение химиотерапии перед операцией.

Также наличие пораженных лимфоузлов влияет на выбор варианта операции.

Варианты операций на подмышечных лимфоузлах

• Диссекция подмышечных лимфатических узлов (аксиллярная диссекция, лимфаденэктомия). Эта процедура включает удаление большей части лимфатических узлов в подмышечной впадине.
• Биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла. Смысл процедуры заключается в удалении лимфатического узла (узлов), которые первыми получают лимфу от молочной железы. Если сторожевой узел не содержит раковых клеток, вероятность того, что другие лимфатические узлы в подмышечной впадине содержат раковые клетки, очень мала, и их удаление не требуется.

Кому показана аксиллярная лимфодиссекция?

Подмышечная лимфодиссекция выполняется вместе с операцией на молочной железе. Показана пациентам при:

• местно-распространенном раке молочной железы (размер опухоли T4a, T4b, T4c);
• воспалительном раке молочной железы;
• положительных лимфоузлах, выявленных по результатам биопсии на предоперационном обследовании (если пациентам не проводится предоперационная химиотерапия);
• при сохранении поражения лимфатических узлов после проведенной предоперационной терапии.

Сколько лимфатических узлов удаляется при аксиллярной лимфодиссекции?

Удаление лимфоузлов подмышечной области является оптимальным при данном типе операции и включает удаление от 10 подмышечных лимфатических узлов.  

Количество удаленных лимфоузлов сильно варьируется в зависимости от анатомических особенностей конкретного пациента.

Кому показана биопсия сторожевого лимфоузла?

Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) для оценки подмышечных лимфатических узлов рекомендована пациентам:

• с ранним раком молочной железы (T1 или T2) с отрицательными лимфатическими узлами, определенными на предоперационном обследовании;
• у пациентов с протоковой карциномой in situ (DCIS) при выполнении мастэктомии.

Эти рекомендации согласуются с рекомендациями Американского общества клинической онкологии (ASCO) от 2014 г, а также рекомендациями NCCN (ассоциация ведущих американских онкологических клиник)

Существуют так называемые «особые случаи», когда решение об объеме оперативного вмешательства на подмышечных лимфоузлах должно приниматься командой врачей разных специальностей.

• Проведение химиотерапии перед операцией:
  а) если у пациента перед химиотерапией не было поражения лимфатических узлов, то рекомендовано проведение БСЛУ.
  б) если по результатам химиотерапии пораженные лимфатические узлы стали отрицательными, то проведение БСЛУ является обсуждаемым вариантом. В такой ситуации высока вероятность получить недостоверные результаты гистологического исследования. Использование одновременно двух красителей, маркировка пораженного лимфоузла до лечения, удаление 3 и более лимфоузлов повышают точность БСЛУ. 
• Мультицентричный рак молочной железы (несколько опухолевых узлов в разных частях молочной железы). Не является противопоказанием к биопсии сигнального лимфоузлы. Исследование лимфатического оттока от ткани молочной железы показывают, что лимфа всех областей молочной железы направляется в одни и те же лимфатические узлы.
• Рецидивирующий рак молочной железы при перенесенной биопсии сигнальных лимфоузлов в прошлом. Вопрос спорный, но имеются данные об успешной второй процедуре биопсии сигнального лимфоузла у пациентов, которым была выполнена органосохраняющая операция молочной железы с БСЛУ в прошлом.
• Беременность. Рекомендовано избегать процедуры БСЛУ у беременных из-за отсутствия исследований по безопасности применяемых препаратов для плода. Кроме того, неясно, изменен ли лимфатический отток от ткани молочной железы беременных женщин, что затрудняет идентификацию сторожевого узла.

Как проходит процедура биопсии сигнального лимфоузла?

Суть метода заключается во введении препарата под сосково-ареолярный комплекс или подкожно над опухолью или рядом с ней. Препарат может вводиться как заблаговременно (накануне перед операцией), так и непосредственно перед ней. Затем препарат накапливается в лимфоузлах, которые первыми получают лимфу от ткани молочной железы. Во время операции хирург находит их, удаляет и отправляет на гистологическое исследование. В зависимости от особенностей медицинского учреждения может проводиться срочное гистологическое исследование непосредственно во время операции с последующим плановым.

Когда биопсия сигнальных лимфоузлов может перейти в аксиллярную лимфодиссекцию?

Лимфаденэктомия после биопсии сигнального лимфоузла требуется пациентам, у которых:

• три или более метастатических сторожевых лимфатических узла по результатам БСЛУ;
• если изначально пораженные лимфоузлы на фоне предоперационной терапии восстановили прежнюю структуру (по результатам осмотра и обследований), пациенту выполняют БСЛУ с гистологическим исследованием во время операции. В случае обнаружения поражения хотя бы одного лимфоузла, выполняют лимфодиссекцию.

В каких случаях не требуется аксиллярная лимфодиссекция после БСЛУ?

При обнаружении метастатического поражения сигнальных лимфоузлов дальнейшее хирургическое вмешательство на подмышечной впадине не рекомендовано пациентам, которые соответствуют всем следующим критериям:

• отрицательные лимфоузлы (сN0) на основании предоперационного обследования;
• первичный рак молочной железы в стадиях Т1 или Т2;.
• менее трех пораженных сторожевых лимфатических узлов на БСЛУ;
• последующая лучевая терапия.

Что еще почитать?

Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы для пациентов NCCN