Использование остеомодифицирующих препаратов в профилактике остеопороза и метастатического поражения костей

Когда во время лечения рака молочной железы могут страдать кости?

Поражение костной системы у женщин с раком молочной железы развивается в двух случаях:

1. Снижение минеральной плотности костей как побочный эффект лекарственной противоопухолевой терапии — это лекарственно-индуцированный остеопороз. Данное осложнение может возникать в результате проведения адъювантной (послеоперационной) химиотерапии, гормонотерапии  или лекарственной овариальной супрессии — подавления функции яичников при гормональной терапии у женщин в пременопаузе.

Согласно исследованиям, у пациенток, которым проводилась гормонотерапия на фоне лекарственной овариальной супрессии, к третьему году лечения произошло выраженное снижение костной плотности при применении как тамоксифена, так и ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан).

2. Метастатическое поражение костей скелета.

Рак молочной железы метастазирует в кости чаще, чем в другие органы. У трех женщин из четырех страдающих от рака молочной железы, за время болезни обнаружатся метастазы в костях осевого скелета. При росте метастазов происходит разрушение костной ткани и смещение здоровых тканей.

Таким образом, и лекарственно-индуцированный остеопороз, и метастатическое поражение костей скелета приводят к уменьшению прочности костей и риску развития патологических переломов, которые возникают при незначительной травме или даже без нее. Типичные патологические переломы — это компрессионные переломы позвонков, перелом шейки бедра, приводящие к длительным и тяжелым госпитализациям.

Поражение костной системы у женщин с раком молочной железы профилактируют или лечат двумя группами остеомодифицирующих препаратов: бисфосфонатами или деносумабом — моноклональным антителом.

Что такое бисфосфонаты?

Бисфосфонаты — это группа препаратов, чей основной механизм действия основан на замедлении разрушения костей. Это достигается за счет подавления функции остеокластов — особых клеток, удаляющих зрелую костную ткань и тем самым способствующих процессам обновления кости в здоровом организме.

Наиболее часто из бисфосфонатов используются золедроновая кислота и клодроновая кислота.

Как бисфосфонаты используются для профилактики остеопороза?

Профилактическое назначение бисфосфонатов оправдано в группе пациенток с повышенным риском развития остеопороза, в первую очередь лекарственно-индуцированного. Эффективность данного метода была доказана в крупных исследованиях.

Так, у пациенток в пременопаузе, которым проводилась лекарственная овариальная супрессия, гормонотерапия и профилактические курсы золедроновой кислотой, к третьему году лечения не произошло снижения костной плотности. В другом исследовании у пациенток в постменопаузе, которым проводилась гормонотерапия с добавлением золедроновой кислоты, к пятому году лечения костная плотность также не снизилась.

Кроме того, у женщин в постменопаузе добавление бисфосфонатов к основному лечению снижает риск рецидива заболевания за счет уменьшения риска появления костных метастазов.

Таким образом, бисфосфонаты используют с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни.

Кому рекомендовано лечение бисфосфонатами?

Согласно рекомендациям Российского общества клинической онкологии, проведение терапии бисфосфонатами рекомендовано женщинам с гормонозависимым раком молочной железы  в постменопаузе или женщинам в пременопаузе, получающим лекарственную овариальную супрессию.

Как часто необходимо вводить?

Российское общество клинической онкологии рекомендует введение один раз в шесть месяцев в течение двух-трех лет.

Как бисфосфонаты используются в лечении метастатического поражения костей?

Среди всех типов опухолей у пациентов с раком молочной железы наблюдается самая высокая частота костных осложнений. В них входят:

• патологические переломы;
• метастазы в костях, требующие лучевой терапии или хирургического вмешательства;
• компрессия спинного мозга — сдавление спинного мозга метастазами или костными отломками позвонков;
• гиперкальциемия — повышение уровня кальция в крови выше нормы.

Костные осложнения часто приводят к потере мобильности и социальных функций, снижают качество и продолжительность жизни. При этом более чем у половины женщин, получающих лечение костных метастазов без добавления бисфосфонатов, развиваются костные осложнения. Если не проводится терапия бисфосфонатами, каждые три-четыре месяца при наличии метастазов в костях возникает одно костное осложнение. При этом терапия бисфосфонатами снижает риск костных осложнений на 14 %. Кроме того терапия бисфосфонатами значительно снижает болевой синдром и улучшает качество жизни.

Таким образом, бисфосфонаты используют с целью снижения риска костных осложнений, снижения болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Кому рекомендовано проведение такого лечения?

Согласно рекомендациям Российского общества клинической онкологии, проведение терапии бисфосфонатами рекомендовано всем женщинам с метастазами рака молочной железы в кости.

Как часто необходимо вводить препарат?

Российское общество клинической онкологии рекомендует введение один раз в четыре недели. При этом ряд исследований (CALG 70604, REaCT-BTA, ZOOM) показали, что увеличенные интервалы введения золедроновой кислоты (один раз в 12 недель) также эффективны и безопасны, как и введение один раз в четыре недели.

Что такое деносумаб?

Деносумаб — это новое поколение препаратов (моноклональные антитела), блокирующих созревание остеокластов — клеток, разрушающих зрелую костную ткань.

Как применяют деносумаб для профилактики остеопороза?

При проведении адъювантной гормонотерапии женщинам в постменопаузе деносумаб показал снижение частоты патологических переломов в два раза.

В сравнении эффективности деносумаба и золедроновой кислоты деносумаб показал лучший эффект с точки зрения повышения костной плотности.

Как часто необходимо вводить деносумаб?

Российское общество клинической онкологии рекомендует введение деносумаба с профилактической целью один раз в шесть месяцев.

Как используют деносумаб в лечении метастатического поражения костей?

При сравнении эффективности деносумаба и золедроновой кислоты при метастатическом поражении костей, деносумаб в большей степени снизил риск возникновения костных осложнений. Таким образом, деносумаб является наиболее эффективным препаратов в лечении костных метастазов рака молочной железы.

Как часто необходимо вводить деносумаб?

Российское общество клинической онкологии рекомендует введение деносумаба с лечебной целью 1 раз в 4 недели.

Каковы наиболее частые побочные эффекты?

1. Остеонекроз нижней челюсти — это редкое, но грозное осложнение терапии как бисфосфонатами, так и деносумабом.

Как проявляется этот побочный эффект? Данное осложнение, хотя и является омертвением участка кости, долгое время может протекать бессимптомно и быть обнаружено при плановом осмотре стоматологом. Самый частый симптом остеонекроза — это постоянные боли в челюсти, затем может присоединиться патологическая подвижность зубов, отек, покраснение и изъязвление десны.

С целью профилактики остеонекроза челюсти перед началом терапии рекомендуется осмотр стоматолога с целью гигиенической чистки зубов. Далее необходимо проводить осмотр у стоматолога один раз в шесть месяцев.

2. Гипокальциемия — это снижение уровня кальция в крови ниже нормы, возникающее вследствие остеомодифицирующей терапии.

Как проявляется снижение уровня кальция? Как правило, снижение кальция протекает бессимптомно. Но в тяжелых случаях могут развиваться мышечные судороги, спазмы, ноющие боли в мышцах, онемение, покалывание, жжение языка, губ, рук, ног, нарушение сердечного ритма.

Для снижения частоты побочных реакций перед началом использования остеомодифицирующих препаратов необходимо определять уровни кальция и витамина D, с дальнейшим применением препаратов кальция и витамина D3.

3. Прогрессирование хронической болезни почек. Терапия остеомодифицирующими препаратами связана с почечной токсичностью, особенно это характерно для бисфосфонатов.

Для снижения частоты побочных реакций перед началом терапии золедроновой кислотой необходимо определение по анализу крови уровня клиренса креатинина. При уровне клиренса креатинина более 60 мкмоль / л терапию проводят стандартными дозировками. При уровне клиренса креатинина менее 60 мкмоль / л терапию проводят сниженными дозировками.

4. Временный гриппоподобный синдром — это побочный эффект введения бисфосфонатов, проявляющийся повышением температуры и болью в мышцах и суставах. Данный побочный эффект проходит самостоятельно.

Какая группа препаратов лучше?

Бисфосфонаты:

• доступность (цена — 5–10 тысяч рублей за одно введение);
• более редкие курсы введения;

− больше побочных эффектов;

− эффективность несколько ниже (в сравнении с деносумабом).

Деносумаб:

• меньше побочных эффектов;
• более высокая эффективность;

− высокая цена (около 20 тысяч рублей за одно введение).