Реконструкция молочной железы и ее альтернативы

Реконструкция — это операция по восстановлению молочной железы, которая была удалена в целях лечения или профилактики рака. 

Реконструкция может быть выполнена с использованием искусственных материалов, называемых имплантами, или с использованием собственных тканей, взятых из других частей тела, называемых лоскутами. 

Решение о реконструкции полностью зависит от пациентки. Некоторые люди чувствуют себя лучше, если было проведено восстановление молочной железы после мастэктомии, кто-то чувствует себя комфортно и без молочной железы. 

Если пациентка решает не делать реконструкцию, ей может быть предложен специальный «бюстгальтер после мастэктомии». У него есть карман для мягкого протеза.

Будет ли реконструированная молочная железа соответствовать второй железе?

Насколько это возможно, да. Но восстановленная молочная железа никогда не будет точно такой же, какой была раньше, или точно такой же, как вторая непрооперированная железа. Если разница между ними будет неприемлемой или некомфортной для пациентки, хирург сможет внести изменения в реконструированную грудь или прооперировать вторую грудь (выполнить симметризирующую операцию), чтобы сделать их более схожими. Кроме того, в реконструированной железе не будет прежней чувствительности.

Когда выполняется реконструкция молочной железы?

Проведение реконструкции одновременно с удалением ткани молочной железы носит название «одномоментная/немедленная реконструкция».

Восстановление молочной железы после проведенного лечения называется «отсроченная реконструкция».

На время реконструкции влияет ряд факторов:

• Стадия заболевания. Как правило, женщины с ранней стадией заболевания, которым показана мастэктомия, с меньшей вероятностью нуждаются в лучевой терапии или другом послеоперационном лечении. Они являются кандидатами на одномоментную реконструкцию. При наличии показаний к проведению послеоперационной лучевой терапии можно использовать поэтапный подход с использованием тканевого экспандера. Женщины с III стадией заболевания почти всегда нуждаются в лучевой терапии или системном лечении после мастэктомии из-за размера опухоли или количества пораженных лимфатических узлов. В этом случае рекомендовано отложить реконструкцию до завершения всех этапов лечения рака молочной железы.
• Квалификация и возможности хирурга. Некоторые из способов реконструкции молочной железы требуют от хирурга владения микрохирургическими навыками.
• Желание пациентки. Восстановление молочной железы можно провести спустя годы. Некоторые женщины не готовы к операции сразу или меняют свое первоначальное решение с течением времени.
• Курение может повлиять на способность тканей к заживлению и является противопоказанием для реконструкции. Поэтому рекомендован отказ от курения и отложенное восстановление молочной железы.

Способы реконструкции молочной железы

Есть два основных метода восстановления груди:

1. реконструкция при помощи импланта/экспандера,
2. реконструкция собственными тканями — лоскутом, перенесенным из другой части тела (например, живота, бедра или спины).

Иногда используют комбинацию этих методов. Выбор того или иного способа обсуждается совместно с лечащим врачом и основывается на нескольких факторах, таких как:

• стадия заболевания;
• объем послеоперационного лечения;
• изначальный размер молочной железы;
• анатомические особенности пациентки;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• курение;
• перенесенные в течение жизни операции;
• личные предпочтения пациентки.

Что такое импланты, какие они бывают?

Грудной имплант представляет собой круглую гибкую силиконовую оболочку, заполненную силиконовым гелем.

Импланты различают по нескольким характеристикам:

• Форма. Существуют анатомические и круглые импланты. Выбор зависит от изначальной формы молочной железы и конституции тела.
• Размер. Подбирается индивидуально и зависит от изначального размера молочной железы.
• Профиль (насколько имплант выступает за плоскость грудной клетки). Зависит от изначальной формы молочной железы.
• Текстура поверхности. Силиконовая оболочка может быть гладкой и текстурированной (шероховатой). Для реконструкции молочной железы в основном используют микротекстурированные импланты или импланты, покрытые специальной полиуретановой пеной. Выбор зависит от способа установки импланта относительно большой грудной мышцы.

В каких случая можно выполнить одномоментную реконструкцию молочной железы имплантом?

Показаниями для одномоментной реконструкции молочной железы имплантом являются:

• Стадия заболевания, которая позволяет выполнить подкожную мастэктомию.
• Желание пациентки избежать разрезов и шрамов на других частях тела, возникающих при реконструкции молочной железы при помощи лоскутов.
• Предпочтение более коротких по продолжительности операции и реабилитационного периода, чем при реконструкции лоскутом.
• Отсутствие показаний для проведения послеоперационной лучевой терапии. Облучение часто приводит к тому, что кожа над имплантом становится более плотной и жесткой, это может повысить риск осложнений, таких как инфекция вокруг импланта, капсульная контрактура, выдавливание импланта и асимметрия. В случае необходимости проведения лучевой терапии хирург может предложить двухэтапную реконструкцию молочной железы: первым этапом одномоментно с мастэктомией установить тканевой экспандер, а после прохождения всех этапов лечения заменить экспандер на имплант.
• Курение может повлиять на способность тканей к заживлению и является противопоказанием для реконструкции. Поэтому рекомендован отказ от курения для последующего выполнения восстановления молочной железы.

Что такое экспандер?

Экспандер — это пустой грудной имплант, необходимый для расширения кожи и мышц который хирург постепенно заполняет физиологическим раствором или воздухом через специальный порт в целях достижения необходимого объема для последующей установки импланта. Сроки замены экспандера на имплант зависят от скорости растяжения тканей, длительности послеоперационного лечения, желания пациента.

Какие существуют способы установки имплантов/экспандеров?

В зависимости от расположения эндопротеза относительно большой грудной мышцы различают:

Субпекторальное/подмышечное размещение: способ установки импланта или экспандера, когда он полность покрыт большой грудной мышцей. Преимущества расположения эндопротеза под мышцей:

• меньший риск капсулярной контрактуры,
• более надежная защита кожи на этапе заживления,
• сглаженность контуров импланта благодаря мышце.

Недостатки данного типа размещения:

• выраженная боль в послеоперационном периоде из-за травмирования мышечной ткани;
• высокий риск «анимационной деформации» (грудь движется неестественно при напряжении грудной мышцы).

Препекторальное/надмышечное/подкожное размещение импланта/экспандера означает, что грудной имплант помещается непосредственно под кожу, поверх грудной мышцы. Использование данного способа возможно только при достаточном слое подкожно-жировой клетчатки.

Преимущества:

• меньший риск анимационной деформации;
• короткий период реабилитации.

Недостатки:

• контурирование импланта при недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки;
• более высокой риск развития инфекции вокруг импланта по сравнению с  размещением под мышцей;
• больший риск смещения импланта.

Комбинированный тип установки — способ размещения импланта/экспандера, при котором он расположен частично под мышцей (верхняя часть), частично под кожей (нижняя часть). При недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки хирург может использовать  бесклеточный дермальный матрикс (сетку из коллагена и эластина, которая располагается между кожей и поверхностью импланта), либо различного происхождения сетчатые протезы (например, титанизированые). 

Реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом

Это восстановление формы молочной железы путем перемещения кожи, жировой ткани и части прямой мышцы живота (Transverse Rectus Abdominus Muscle — TRAM) с передней брюшной стенки на грудь.

Существует два типа TRAM-лоскутов:

1. TRAM-лоскут с сохраненным кровоснабжением (не требует владения микрохирургической техникой от хирурга);
2. «свободный» TRAM-лоскут (артерия и вена, питающие лоскут, пересекаются и при помощи микрохирургической техники сшиваются с артерией и веной, которые питают молочную железу).

Преимущества TRAM-лоскута:

• естественный вид и мягкость молочной железы;
• одноэтапность (однако иногда требуется корректировка лоскута).

Недостатки:

• длительность операции;
• длительность госпитализации;
• длительность реабилитации;
• слабость брюшной стенки, грыжи из-за повреждения мышцы;
• более травматичная операция, по сравнению с другими способами реконструкции молочной железы при помощи собственных тканей.

В настоящее время TRAM-лоскут используется редко из-за высокой травматичности операции.

Реконструкция DIEP-лоскутом

DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) — это лоскут, получающий кровоснабжение из глубокой нижней эпигастральной артерии, которая проходит через брюшную полость. Состоит из кожи и жира нижних отделов передней брюшной стенки. В лоскут не включена прямая мышца живота, однако ее необходимо расслоить для выделения питающих сосудов.

Отбор пациентов для использования лоскутов DIEP должен производиться на основании массы тела, сопутствующих заболеваний, количества абдоминального жира и объема груди.

DIEP-лоскут обладает всеми преимуществами свободного TRAM-лоскута и аналогичным эстетическим результатом, но, в отличие от TRAM-лоскута, при использовании DIEP-лоскута реже наблюдается дряблость и слабость брюшной стенки, менее интенсивна послеоперационная боль и более короткий период реабилитации. Имея выбор между сохранением и травмированием мышц, большинство пациентов выбирают сохранение мышц из-за сохранения функции мышц брюшного пресса.

К недостаткам метода относят необходимость владения микрохирургическими навыками оперирующим хирургом, а также увеличение продолжительности операции.

Реконструкция SIEA-лоскутом

SIEA (superficial inferior epigastric artery) — лоскут, получающий кровоснабжение из поверхностной нижней эпигастральной артерии. Мышца при таком типе лоскута не задействована в операции вовсе.

Несмотря на то что SIEA-лоскут имеет преимущества перед другими брюшными лоскутами в виде еще меньшей травматичности, он почти не используется, так как у многих пациентов поверхностные нижние эпигастральные сосуды не имеют достаточного диаметра для сшивания с сосудами, питающими молочную железу.

Реконструкция торакодорзальным (TDM) лоскутом

Торакодорзальный лоскут — это лоскут на основе широчайшей мышцы спины. Он относится к лоскутам с сохраненным кровоснабжением и не требует микрохирургических навыков хирурга.

Лоскуты широчайшей мышцы спины применимы для пациентов, которые не являются кандидатами на другие способы реконструкции. Также TDM-лоскуты используются после неудачной попытки восстановления молочной железы другими лоскутами.

Преимущества TDM-лоскута:

• Простота выполнения данной операции, по сравнению с другими способами восстановления молочной железы собственными тканями.
• Надежность лоскута, так как отсутствует микрохирургический этап и связанные с ним осложнения.

Недостатки метода:

• рубцевание донорского участка и, следовательно, возможная потеря функциональности руки со стороны операции;
• необходимость установки импланта, так как зачастую подкожно-жировая клетчатка спины не выражена и не способна заместить объем молочной железы;
• восстановленная грудь более плотная, в отличие от молочных желез, реконструированных при помощи лоскутов передней брюшной стенки.

Кому показана реконструкция молочной железы лоскутом?

Идеальный кандидат для таких способов восстановления молочной железы: некурящая пациентка без сахарного диабета и тяжелых сопутствующих заболеваний, с достаточным количеством подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке, которое соответствует объему второй молочной железы.

Пациенты с избыточным весом и ожирением также могут быть хорошими кандидатами на реконструкцию описанными лоскутами, если у них нет тяжелой сопутствующей патологии. Однако с увеличением индекса массы тела увеличивается и частота осложнений в месте забора лоскута.

Абсолютные противопоказания к реконструкции лоскутом передней брюшной стенки включают перенесенные в течение жизни абдоминопластику или срединную лапаротомию.

Относительные противопоказания включают липосакцию живота, активное курение.

Для успешной трансплантации DIEP и SIEA-лоскутов необходимы кровеносные сосуды подходящего диаметра и расположения. Соответственно, для их оценки необходимо выполнение компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии перед операцией.

Возможно ли восстановить удаленные сосок и ареолу?

Возможно при желании пациента. Обычно операции по восстановлению соска выполняют через несколько месяцев после реконструкции молочной железы, после полного заживления.

Существуют различные методики восстановления соска, включающие пластику местными тканями под местной анестезией, протезирование съемным протезом. 

Одним из этапов реконструкции соска является его татуаж. Для некоторых пациенток татуированный сосково-ареолярный комплекс может быть альтернативой его реконструкции.

Выводы

• Реконструкция молочной железы один из этапов лечения. 
• Существуют различные способы реконструкции с помощью имплантов и/или собственных тканей.
• Решение о реконструкции и выборе метода принимается совместно с лечащим врачом.
• При реконструкции молочной железы могут возникать осложнения, которые нужно обсудить с лечащим врачом до операции.

Что еще почитать?

• Статья о реконструкции молочной железы (на английском языке).
• Рекомендации по лечению рака молочной железы от NCCN (на английском языке).