Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Органосохраняющие операции (ОСО) — это метод хирургического лечения рака молочной железы, при котором удаляется сама опухоль с небольшим количеством нормальной ткани железы вокруг, с сохранением максимально возможного объема молочной железы (в отличие от мастэктомии, при которой молочная железа удаляется полностью). Количество удаляемой ткани железы зависит от размеров и расположения опухоли, размеров самой молочной железы. В ходе операции могут быть удалены подмышечные лимфоузлы. Органосохраняющую операцию могут также называть резекцией молочной железы.

Органосохраняющие операции часто требуют проведения послеоперационной лучевой терапии. Если пациентка размышляет по поводу реконструкции молочной железы, рекомендуется обсудить это с лечащим врачом до операции.

Виды органосохраняющих операций

В зависимости от количества удаляемой ткани:

• лампэктомия или секторальная резекция — удаление опухоли с небольшим количеством нормальной ткани вокруг;
• квадрантэктомия — удаление одного из квадрантов (¼ молочной железы) молочной железы.

Если при операции используются методы пластической хирургии для достижения приемлемого эстетического результата, операция может называться онкопластической резекцией.

Часто в название включено слово радикальная, что подразумевает, во первых, удаление опухоли с захватом здоровой ткани, во вторых, может включать полное удаление лимфоузлов. Необходимо уточнять у оперирующего хирурга, что он имеет в виду.

Что влияет на выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией?

На выбор оптимального варианта хирургического лечения влияют следующие факторы:

• Результаты гистологического исследования. В ряде случаев пациенты могут услышать от доктора о том, что у них агрессивный подтип опухоли. Однако стоить знать, что результаты гистологического исследования не являются противопоказанием или показанием к органосохраняющей операции. 
• Размер опухоли. Иногда при больших размерах опухоли мастэктомия более предпочтительна, так как органосохраняющая операция не сможет обеспечить удовлетворительный косметический эффект. В таком случае возможно проведение предоперационной химиотерапии и, при уменьшении размера опухоли, вторым этапом станет органосохраняющая операция.
• Вовлечение окружающих тканей. Если опухоль вовлекает кожу или мышцу, либо имеет место так называемый «воспалительный» рак молочной железы, то органосохраняющая операция не рекомендована. Обычно в начале  проводится предоперационная химиотерапия, а вторым этапом рекомендуется мастэктомия.
• Наследственный анамнез или результаты генетического исследования.
  Органосохраняющая операция не противопоказана пациентам с мутациями BRCA 1 и 2, однако они имеют повышенный риск рецидива, а также появления новой первичной опухоли. Повторное прохождение лечения и связанный с ним стресс является предметом дискуссии о целесообразности органосохраняющего лечения у пациентов с мутациями BRCA. При этом исследования показывают, что мастэктомия не улучшает результаты их лечения. В каждой такой ситуации решение принимаются индивидуально совместно с лечащим врачом.
• Возможность проведения лучевой терапии. Проведение лучевой терапии одно из условий для органосохраняющей операции. Только в комбинации с лучевой терапией органосохраняющая операция демонстрирует эквивалентные мастэктомии результаты. В ряде случаев у пациентов старше 70 лет возможно выполнение органосохраняющей операции без лучевой терапии, однако это сопряжено с более высокими рисками местного рецидива. 

В каких ситуациях органосохраняющая операция противопоказана?

• Воспалительная форма рака молочной железы (агрессивная форма рака молочной железы; из-за закупорки лимфатических сосудов молочной железы возникает её отек и покраснение).
• Два и более очагов в молочной железе, которые нельзя удалить одномоментно.
• Диффузные злокачественные микрокальцинаты (точки, представляющие собой отложения солей кальция) на маммограмме. 
• Проведенная ранее лучевая терапия по поводу другого онкологического заболевания с захватом пораженной молочной железы.
• Первый триместр беременности.
• Неоднократное проведение органосохраняющих операций с положительным краем резекции (см.ниже).
• Заболевания соединительной ткани (склеродермия, синдром Шегрена).

Что такое «края резекции» и какими они бывают?

Критерием эффективности и полноты хирургического лечения при органосохраняющих операциях является оценка краев резекции. Важно, чтобы вокруг удаленного сектора молочной железы с опухолью оставалась граница нормальной ткани молочной железы. 

Отсутствие опухоли вокруг удаленного сектора называют «отрицательным/негативным краем». Наличие опухолевых клеток в крае резекции носит название «положительный/позитивный край». Положительный край связан с двукратным увеличением риска локального рецидива.

Если раковые клетки обнаруживаются на краях удаленной ткани или рядом с ними, может потребоваться дополнительная операция. Если был удален большой объем ткани, а края все еще поражены, может быть рекомендована мастэктомия.

Как проходит послеоперационный период?

Обычно ОСО требует непродолжительного пребывания пациентки в стационаре. Большинство женщин ощущают себя нормально, их активность лишь незначительно ограничена, и к обычной жизни удается вернуться уже через пару недель.

После операции могут возникнуть такие побочные явления, как боль или уплотнение в молочной железе, отек молочной железы, втяжение или уплотнение в области послеоперационного рубца, изменение формы и размеров молочной железы, нейропатическую (стреляющую, жгучую) боль в грудной стенке и/или в руке на стороне операции. При появлении данных симптомов ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, необходимо обратиться за консультацией к лечащему врачу.

Всю необходимую информацию о реабилитации после операции вы сможете найти здесь.

Увеличиваются ли риски рецидива при органосохраняющей операции?

Нет, риск рецидива при ОСО не превышает таковой после мастэктомии, если после нее была проведена лучевая терапия. В международном авторитетном издании The Lancet в 2005 году был опубликован метаанализ, в котором проанализированы данные 78 исследований, сравнивающих органосохраняющие операции с мастэктомией. Совокупное количество женщин, принимавших участие в этих исследованиях, составило 42000.

У женщин, которым была проведена органосохраняющая операция с последующей лучевой терапией, частота рецидивов была сопоставима с таковой у женщин после мастэктомии.

Выводы

• На возможность проведения органосохраняющей операции влияет ряд факторов: размеры опухоли, вовлечение окружающих тканей, отсутствие противопоказаний, наследственный анамнез, пожелания пациентки.
• Решение о возможности органосохраняющей операции принимается совместно с лечащим врачом.
• При проведении послеоперационной лучевой терапии риск рецидива не выше, чем после мастэктомии. 

Что еще почитать?

• Рекомендации NCCN для для пациентов с инвазивным раком молочной железы (на английском языке).