Какие методы лечения применяют после прогрессирования опухоли на первой линии терапии?

Под первой линией понимают первичное применение лекарственной терапии в качестве основного (и, как правило, единственного) вида лечения. Такое лечение показано при заболевании, диагностированном на метастатической стадии, или при прогрессировании болезни после хирургического лечения. 

В зависимости от подтипа рака молочной железы в качестве первой линии терапии применяются различные препараты: гормонотерапию для люминальных подтипов, химио-таргетная терапия для HER2-позитивного рака и химиотерапия в сочетании с иммунотерапией для трижды негативного рака.

Вне зависимости от подтипа рака и назначенного лечения первой линии, у пациенток может произойти прогрессирование заболевания. Под прогрессированием понимают состояние, когда опухолевые очаги (как первичная опухоль, так и метастазы) увеличиваются в размерах и/или количестве. В такой ситуации врач понимает, что опухоль адаптировалась к лечению, а прежняя схема терапии не эффективна. В этом случае врачи начинают вторую линию терапии с использованием новой лекарственной схемы.

Современная медицина достигла больших успехов в лечении метастатического рака молочной железы: каждый год появляются новые более эффективные противоопухолевые препараты, улучшающие качество и продолжительность жизни. Поэтому пациентам важно понимать, что данное состояние — не приговор и что возможность продолжить эффективное лечение сохраняется. 

Варианты лечения метастатического гормонозависимого рака молочной железы

Лечение первой линии может быть очень разным в зависимости от общего состояния организма пациентки, опухолевой нагрузки (степени распространенности и агрессивности опухоли) и расположения метастазов. Если прогрессирование заболевания произошло на фоне лечения, то препараты второй линии выбираются из тех, которые не были использованы ранее. 

Также учитывается время до начала прогрессирования заболевания после адъювантной (послеоперационной) гормонотерапии: прогрессирование, которое произошло во время адъювантной гормонотерапии или в течение 12 месяцев после ее окончания, считается ранним; прогрессирование в сроки свыше 12 месяцев после окончания послеоперационной гормонотерапии — поздним. При позднем прогрессировании возможен возврат к прежним препаратам. При раннем прогрессировании обязательна смена препарата.

Возможны следующие варианты терапии: 

• ингибиторы ароматазы (анастразол, летрозол) +/-  ингибиторы циклин-зависимых киназ CDK4/6 (абемациклиб, палбоциклиб, рибоциклиб);
• фулвестрант +/- ингибиторы CDK 4/6;
• блокаторы PI3K пути (алпелисиб) + фулвестрант (при наличии мутации в гене PIK3CA, которая, встречается примерно у 40 % пациенток с гормончувствительным раком молочной железы, нечувствительным к терапии первой линии);
• комбинациея эверолимуса с эксеместаном;
• фулвестрант, ингибиторы ароматазы, тамоксифен или эксеместан;
• абемациклиб.

В случае неэффективности гормонотерапии или состояния, когда симптомы (например боль или выраженная одышка) нарушают функции органов или даже угрожают жизни пациента (висцеральный криз), необходимо проведение химиотерапии по выбору врача. Препараты последующих линий выбираются из числа неиспользованных ранее. 

Варианты лечения метастатического трижды негативного рака молочной железы

Перед началом лечения первой линии Американское общество клинической онкологии рекомендует определить экспрессию рецепторов PD-L1 на иммунных клетках (для такого анализа необходимо гистологическое исследование). В случае, если это не было сделано ранее, данное исследование необходимо провести перед началом лечения второй линии.

Возможные варианты терапии: 

• при отсутствии мутации в генах BRCA1/2 и экспрессии рецепторов PD-L1 возможно проведение химиотерапии (выбор препарата основан на принципиально отличающемся механизме действия от предшествующей терапии);
• при наличии экспрессии рецепторов PD-L1 CPS>10 в первой линии (или второй линии, если данная схема не была использована ранее) терапии возможно назначение иммунотерапии пембролизумабом в комбинации с химитерапией (наб-паклитаксел, паклитаксел или гемцитабин плюс карбоплатин); *
• при прогрессировании после двух линий терапии (включающих химиотерапию и/или иммунотерапию) возможно назначение сацитузумаба говитекана.*

*на 2023 год данные варианты лечения не зарегистрированы в РФ.

Ранее доступная комбинация атезолизумаб + наб-паклитаксел в качестве первой линии терапии трижды негативного рака молочной железы в августе 2021 г. была отозвана компанией Roche. Объяснялось это тем, что в дальнейших исследованиях добавление атезолизумаба не приводило к увеличению времени без прогрессирования заболевания и общей выживаемости. Однако данная опция сохраняется в клинических рекомендациях, действующих на территории РФ.

Варианты лечения метастатического HER2-позитивного, гормон-нечувствительного рака молочной железы

При прогрессировании заболевания на стандартной терапии первой линии (таксанами, трастузумабом +/- пертузумабом) в качестве второй линии пациентке рекомендована терапия трастузумабом эмтанзином.

Согласно данным исследования EMILIA, добавление трастузумаба эмтанзина во второй линии лечения увеличивает время без прогрессирования заболевания на 3,2 месяца по сравнению с терапией лапатинибом и капецитабином (9,6 месяцев против 6,4 месяцев). Для проведении третьей и последующих линии лечения нет достоверных данных о том, какой вариант терапии наиболее предпочтителен. 

Возможные варианты проведения терапии: 

• лапатиниб (или тукантиниб*, или нератиниб*) плюс капецитабин;
• химиотерапия на выбор лечащего врача плюс трастузумаб;
• лапатиниб плюс трастузумаб;
• трастузумаб дерукстекан. 

*на 2023 год данные варианты лечения не зарегистрированы на территории РФ.

Выбор тактики лечения зависит от конкретной клинической ситуации, предпочтений пациента и возможностей лечебного учреждения.

Дополнительные варианты лечения

Определение мутации в гене NTRK

Мутация в гене NTRK крайне редка (до 0,2% всех случаев рака молочной железы). Тем не менее для пациентов с этим генетическим нарушением существует высокоэффективная таргетная терапия препаратами энтректиниб и ларотректиниб, одобренная американскими и европейскими регуляторными органами. На территории РФ эти препараты не зарегистрированы, но существуют специальные программы доступа к препарату, курируемые их компаниями-производителями на базе крупных НИИ. Информацию о том, как попасть в такую программу, предоставит лечащий врач.

CAR-T-клеточная терапия

CAR-T-клеточная терапия — это новый метод лечения опухолевых заболеваний, которой основан на генетическом программировании собственных лейкоцитов пациента и использовании их для разрушения опухоли. CAR-T терапия пока не получила широкого распространения в лечении рака молочной железы и других солидных опухолей. На данный момент проводятся исследования эффективности и безопасности CAR-T-клеточной терапии у пациентов с метастатическим раком молочной железы.

Паллиативная хирургия

Подробнее о возможностях хирургии для улучшения качества жизни при метастатическом заболевании читайте здесь.

Симптоматическая терапия

При невозможности проведения противоопухолевого лечения в связи с неудовлетворительным общим состоянием рекомендуется обратиться к специалистам паллиативной помощи.

Клинические исследования 

В мире проходит множество клинических исследований, дающих доступ к самым современным методам лечения, том числе и на базах больниц в России. На любом этапе лечения лечения пациентам стоит уточнить у их лечащего врача о возможности включения в клиническое исследование. 

Выводы

• В арсенале современной онкологии имеется достаточное количество эффективных препаратов, способных сдерживать заболевание.
• Лечение метастатического рака — долгий пожизненный процесс.
• Участие в клинических исследованиях — уникальная возможность получить самое современное и эффективное лечение.