Неоадъювантная (предоперационная) терапия при раке молочной железы

Неоадъювантная терапия — это лекарственное лечение, проводимое перед операцией на молочной железе. Ее применение позволяет уменьшить опухоль и оценить ответ на лечение.

Уменьшение опухолевого образования дает возможность выполнить менее обширную операцию на молочной железе и ближайших лимфатических узлах.Таким образом можно избежать рисков, связанных с реконструкцией молочной железы, улучшить косметические результаты и уменьшить послеоперационные осложнения, такие как лимфедема. При этом изначальная стадия не меняется, но добавляется новая стадия с префиксом “ус”, отражающая размер опухоли после лечения. 

Оценка ответа на неоадъювантную терапию позволяет судить об эффективности лечения. Наличие или отсутствие остаточной опухоли после предоперационной терапии может уточнить степень риска рецидива, особенно для трижды негативного и HER2-позитивного подтипов. То, как опухоль отвечает на лечение до операции, учитывается при планировании послеоперационной терапии.

Кроме того, предоперационная терапия снижает вероятность повторного появления опухоли после завершения лечения.

Виды неоадъювантной терапии

Для лечения перед операцией применяют системную лекарственную терапию.Такой вид терапии воздействует на все опухолевые клетки в организме, где бы они ни находились — в любой части молочной железы, в лимфатических узлах или в других органах.

В качестве предоперационной терапии часто применяют химиотерапию. Основные препараты, которые используются в неоадъювантной терапии: антрациклины («красная химиотерапия») и таксаны («белая химиотерапия»). Важным дополнением к химиотерапии при HER2-позитивном варианте является таргетная терапия — антитела к HER2 рецептору (трастузумаб, пертузумаб). Продолжительность лечения такими препаратами — до одного года, то есть таргетная терапия продолжается и в послеоперационном периоде.

Иногда для лечения гормонозависимого рака вместо химиотерапии применяют гормональную терапию. Этот вариант подходит для медленно растущих опухолей, в частности, для опухолей люминального типа у женщин в постменопаузе. В некоторых случаях такой вариант приходится выбирать из-за проблем со здоровьем.

Кому показана неоадъювантная терапия?

Не во всех случаях инвазивного рака молочной железы требуется предоперационная терапия. Основной фактор, влияющий на решение о проведении химиотерапии — это вероятность (риск) рецидива. У молодых пациенток эта вероятность выше. Большое значение для оценки риска рецидива имеют также особенности опухоли. Решение принимают исходя из ряда факторов, в том числе размера опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов, иммуногистохимического подтипа опухоли.

В план лечения некоторых небольших — менее 2 см —опухолей наряду с операцией может входить предоперационная химиотерапия. Это относится в основном к трижды негативному раку. Оценивая результаты предоперационной терапии, можно уже на начальном этапе увидеть, эффективны ли применяемые препараты. 

При опухолях более 2 см (Т2-3) чаще всего удаляют всю молочную железу. При должном соотношении размеров молочной железы и опухоли может быть предложена органосохраняющая операция. Стоит уточнить у маммолога, возможно ли избежать обширной операции. Предоперационная терапия иногда сокращает опухоль настолько, что ткани молочной железы удается сохранить.

Предоперационная терапия всегда рекомендуется при воспалительном раке и других местно-распространенных формах заболевания (T4 или N2, или N3). Чаще всего в таких случаях операция не может быть первым этапом лечения. В результате предоперационной терапии опухоль может сократиться настолько, что операция станет возможной.

Еще одна цель, которую преследует предоперационная терапия — уничтожение опухолевых клеток в подмышечных лимфатических узлах. Благодаря проведенному лечению возможно “понижение” стадии N1 до N0. В этом случае можно удалить меньше лимфатических узлов во время операции, что снижает риск развития лимфедемы в послеоперационном периоде, а также влияет на объем лучевой терапии. 

Как оценивают результаты терапии?

После завершения неоадъювантной терапии необходимо провести обследование, чтобы оценить ответ на лечение. Визуализация молочной железы может использоваться для того, чтобы проверить, не прогрессирует ли опухоль, и спланировать хирургическое вмешательство. Обычно используют метод, который был наиболее информативным на этапе первичной диагностики — маммографию, УЗИ или МРТ.

Патоморфологическая оценка опухоли молочной железы и подмышечных узлов выполняется для определения наличия и степени остаточной болезни после завершения неоадъювантного лечения. Для этого чаще всего используют ткани, удаленные во время операции. Достижение полного патологического ответа (pCR — pathological complete response) в молочной железе и подмышечной впадине (ypT0 / is ypN0), то есть отсутствие в послеоперационном материале опухолевой ткани, соотносится с увеличением продолжительности жизни после лечения, особенно при трижды негативном и при HER2-позитивном раке молочной железы.

Выводы

• Неоадъювантная терапия используется для уменьшения объема хирургического вмешательства. Вариантом может быть химиотерапия с таргетной терапией или без нее или, в редких случаях, гормонотерапия.
• Неоадъювантная химиотерапия — это метод выбора для пациентов с воспалительным раком молочной железы или пациентов с неоперабельным или местнораспространенным заболеванием.
• Неоадъювантную системную терапию предлагают пациентам с HER2-положительным или трижды негативным раком молочной железы с высоким риском.
• Патологический полный ответ (pCR), определяемый как отсутствие опухолевых клеток в молочной железе и лимфатических узлах, используют для оценки ответа на лечение и принятия решения в отношении дальнейшей терапии и наблюдения.

Что еще почитать? 

• Инвазивный рак молочной железы — гайд для пациентов от NCCN (на русском языке).
• Рекомендации по лечению рака молочной железы (на русском языке).
• Рак молочной железы: руководство для пациентов от Европейского сообщества медицинских онкологов (ESMO).