Как оценивают эффективность лечения рака молочной железы?

Как оценивается эффективность неоадъювантной терапии?

Целью неоадъювантной терапии (лечение до хирургического вмешательства) является уменьшение опухоли до операции. Для оценки ее эффективности доктор осматривает пациента каждые 2-4 недели и проводит следующие исследования:

• УЗИ,
• маммография,
• МРТ.

Если размеры опухоли уменьшились достаточно, хирург начинает планировать объем вмешательства и готовить пациента к операции. Если же опухоль уменьшилась недостаточно для проведения хирургического вмешательства, то рассматривается вопрос о расширении лекарственной терапии и проведении лучевого лечения.

Наиболее достоверно эффективность неоадъювантной терапии может оценить патолог при гистологическом исследовании материала после операции:

• Полный ответ – когда в исследуемом образце опухолевые клетки отсутствуют. При этом могут обнаруживаться элементы жира, некроза, воспалительной реакции.
• Неполный ответ – когда опухоль уменьшилась в размерах, но опухолевые клетки все еще обнаруживаются под микроскопом.

Соответственно, чем меньше осталось опухолевых клеток, тем эффективнее прошла терапия.

Как оценивается эффективность хирургического лечения?

Цель операции – удаление всей опухоли. Для этого хирург удаляет не только видимую невооруженным глазом опухоль, но и участок расположенной рядом неизмененной ткани, а также соседние лимфатические узлы.

В гистологическом заключении отдельным пунктом прописывается состояние края резекции:

• негативный – когда опухолевые клетки в крае резекции не обнаруживаются;
• позитивный – когда остаточные опухолевые клетки остались. В этом случае может понадобиться лекарственная или лучевая терапия, либо еще одна операция.

Также на тактику ведения пациентов влияет то, обнаружены ли опухолевые клетки в удаленных лимфатических узлах или нет. Некоторым пациентам, в зависимости от показаний, после операции проводится адъювантная терапия.

Алгоритм обследования после операции

После радикального лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия) рекомендовано периодическое наблюдение, чтобы как можно раньше выявить местный рецидив рака и поражение другой молочной железы:

• осмотр онколога каждые 3-6 месяцев в течение первых 5  лет, далее ежегодно (периодичность наблюдения индивидуальна и зависит от конкретной клинической ситуации);
• самоосмотр молочных желез ежемесячно;
• в случае органосохраняющей операции – двусторонняя маммография через 6 месяцев после локального лечения (операции или лучевой терапии), далее с интервалом 6-12 месяцев;
• контралатеральная маммография (исследование второй железы) – ежегодно;
• УЗИ соседних зон и области послеоперационного рубца – ежегодно;
• женщины с неудаленной маткой, принимающие гормональные препараты (тамоксифен), должны ежегодно посещать гинеколога;
• пациентам, длительно принимающим препараты из группы ингибиторов ароматаз (гормонотерапию), а также женщинам, достигшим ранней менопаузы в результате противоопухолевой терапии, следует обратить особое внимание на состояние костей, поскольку у них повышен риск развития остеопороза. Подробнее об этом здесь.
• необходимо внепланово обратиться к врачу, если обнаруживается новое образование, появилась боль в костях, боль за грудиной, одышка, боль в животе или постоянная головная боль. Эти симптомы могут быть признаком рецидива заболевания.

Как оценивается эффективность лечения метастатического заболевания?

Пациентам с метастатической стадией заболевания показано длительное лечение. Оценка эффекта у этой категории пациентов основывается на  сравнении пользы терапии с побочными эффектами на фоне лечения. 

В случае необходимости, доктор может внести следующие корректировки:

• cмена или отмена лечения,
• симптоматическая терапия,
• паллиативная помощь,
• уменьшение дозировки препаратов.

Для оценки эффективности терапии в течение месяца перед началом лечения выполняется КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием. 

Далее обследование повторяется с интервалом 2-3 месяца.

В описании КТ особое внимание стоит обратить на:

• образования во внутренних органах и мягких тканях более 1 см;
• лимфатические узлы более 15 мм (по короткой оси);
• костные изменения с мягкотканным компонентом. 

Такие образования называются таргетными (целевыми) – именно на их размер врач ориентируется при оценке результатов лечения и они говорят об эффективности терапии или, наоборот, о недостаточно удовлетворительных результатах.

Эффективность лечения определяется при помощи специальной системы оценки RECIST, узнать о ней подробнее можно здесь.

На все остальные моменты (асцит - скопление жидкости в брюшной полости, увеличение органов в размерах) внимание обращают при невозможности оценить динамику по таргетным очагам (чаще всего, это связано с отсутствием таргетных очагов). 

В зависимости от изменений таргетных очагов возникает одна из следующих ситуаций:

• полный ответ: исчезновение всех таргетных очагов (все лимфатические узлы по короткой оси менее 10 мм);
• частичный ответ: уменьшение суммы всех таргетных очагов на 30% и более;
• прогрессирование: увеличение суммы всех таргетных очагов на 20% и более (также суммарно увеличение всех измерений более, чем на 5 мм) и/или появление нового очага;
• стабилизация заболевания: состояние не соответствующее ни одному из перечисленных выше.

Лечение считается эффективным при полном ответе, частичном ответе или стабилизации заболевания. 

При прогрессировании продолжение лечения данной линии не имеет смысла и необходимо подбирать новую терапию.

Помимо указанных пунктов. критерии RECIST1.1 включают много нюансов и уточнений. Пожалуйста, не интерпретируйте заключения самостоятельно, советуйтесь с лечащим врачом.

Выводы

• На фоне химиотерапии до операции для оценки эффективности лечения достаточно осмотра онколога 1 раз в 2-4 недели. Инструментальные обследования могут быть назначены при подозрении на рост опухоли, а также при подготовке к хирургическому этапу лечения.
• После завершения радикального лечения доктор распишет алгоритм наблюдения.
• Тревожные симптомы: появление новых образований, боль в костях, за грудиной, одышка, боль в животе или постоянная головная боль. При возникновении любого из данных симптомов нужно обратиться к врачу.
• Для оценки эффективности терапии метастатического заболевания выполняется КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием в течение 1 месяца до начала лечения и далее с интервалом 2-3 месяца. Результат оценивается по системе RECIST1.1.

Что еще почитать?

• Рекомендации NCCN при инвазивном раке груди (на английском языке).
• Общие принципы противоопухолевой терапии (на русском языке).
• Современные критерии ответа опухоли на терапию (RECIST 1.1) (на русском языке).