От чего зависит выбор лечения рака молочной железы?

Лечение рака молочной железы включает в себя различные формы медикаментозного лечения (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия), а также варианты локального лечения (хирургические вмешательства, лучевая терапия). На планирование и выбор лечения влияют ряд факторов.

Как размер опухоли влияет на выбор лечения? 

От размера опухоли зависит, какую операцию можно выполнить, и стоит ли вообще начинать лечение с операции. Если размер опухоли превышает 2 см, то может потребоваться предоперационная терапия. Благодаря такой терапии увеличиваются шансы на последующую органосохраняющую операцию. Важно также соотношение между размером опухоли и размером молочной железы. Если это соотношение не позволяет достигнуть приемлемого косметического результата, могут рекомендовать выполнить мастэктомию.

Как статус лимфоузлов влияет на выбор лечения?

Состояние лимфатических узлов важно как на предоперационном этапе, так и после операции.

Если их поражение обнаруживается на этапе диагностики, в большинстве случае лечение начинается с медикаментозного этапа. Также может потребоваться удаление лимфатических узлов и выполнение лучевой терапии. 

Если у пациента лимфатические узлы не поражены, возможно проведение биопсии сторожевого лимфоузла. 

Если о поражении лимфоузлов становится известно по результатам операции, то это может влиять на необходимость послеоперационной медикаментозной и лучевой терапии.

Как биологический подтип опухоли влияет на выбор лечения?

Определение биологического подтипа является наиболее важным этапом выбора лечении рака молочной железы. Биологический подтип опухоли определяет необходимость и варианты медикаментозного лечения, а также последовательность этапов лечения. Чтобы его определить, проводят иммуногистохимическое исследование кусочка опухоли. 

Большинство пациентов с раком молочной железы имеют люминальный подтип заболевания, требующий послеоперационной гормонотерапии. В ряде случае для люминального типа РМЖ требуется также проведение химиотерапии, таргетной терапии. На это может указывать высокая степень злокачественность — G3, высокий индекс пролиферации Ki67, наличие экспрессии HER2. 

Каждый из биологических подтипов имеет свои особенности лечения. Подробно о каждом из них можно прочитать в соответствующих разделах: HER2+ подтип, трижды негативный подтип.

Как стадия заболевания влияет на выбор лечения?

Перед началом лечения рака молочной железы (РМЖ) пациент проходит ряд обследований, которые позволяют установить стадию заболевания. 

Рак молочной железы условно можно разделить на 3 группы:

• ранний,
• местно-распространенный,
• метастатический.

Ранний. Под ранним РМЖ подразумевают I-IIA стадию заболевания с учетом биологического подтипа заболевания. В такой ситуации лечение обычно начинают с операции. В последующим может проводиться послеоперационная терапия. Она может быть гормональной, таргетной, химиотерапией. Иногда возможна их комбинация.

В ряде случае по результатам гистологического исследования после операции может быть рекомендовано проведение лучевой терапии.

Местно-распространенный. К этой группе относят IIB-IIIC стадию. Обычно лечение начинают с предоперационной системной терапии: возможно как химио, так и химио-таргетная, в ряде случаев гормонотерапия. После завершения лекарственного лечения вторым этапом проводится операция. Некоторым пациентам может быть рекомендовано получение лекарственной также после операции. В подавляющем большинстве случаев проводят послеоперационную лучевую терапию.

Метастатический рак (IV стадия заболевания). При таком характере заболевания методы лечения направлены на подавление заболевания и взятие его под контроль. Главный способ лечения — это лекарственная терапия (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия). Иногда в случае необходимости могут прибегнуть и к локальным методам лечения, таким как операция и лучевая терапия, но они носят симптоматический характер.

Как возраст влияет на выбор лечения?

При лечении пациентов молодого возраста (<40 лет) дополнительными элементами лечения является помощь онкогенетиков, репродуктологов. Это связано с тем, что при планировании лечения необходимо учитывать планы пациентки по поводу будущей беременности, высокой распространенности мутаций в этой возрастной группе, а также возможности проведения снижающих риск операций. Также в этой группе чаще распространены агрессивные биологические подтипы, поэтому в подавляющим большинстве необходимо лекарственное лечение с последующей операцией и лучевой терапией.

В группе пожилых пациентов (>80 лет) при планировании лечения учитываются сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни. Обычно пациенты данной группы спокойно переносят оперативное лечение, большинству из них показана гормонотерапия. Значительной части таких пациентов не требуется проведение лучевой терапии. Однако возраст не является противопоказанием к проведению лечения, поэтому основным фактором является общее состояние здоровья и характеристики опухоли (стадия и биологический подтип).

Остальные возрастные группы не имеют особенностей.

Как результаты генетического тестирования влияют на лечение?

Знание о наличии мутации влияет на тип операции. Около 5% пациентов будут иметь BRCA-ассоциированный рак молочной железы. Таким пациентам с учетом рисков повторного рака молочной железы может быть рекомендована двусторонняя мастэктомия. Также у пациентов с этой мутацией имеются особенности медикаментозного лечения.

Выводы

• Планирование лечения рака молочной железы зависит от множества факторов.
• Учитываются свойства опухоли - ее размер, статус лимфатических узлов, биологический подтип опухоли, стадия заболевания, а также особенности пациента - возраст, генетическая предрасположенность, размер молочной железы.

Что ещё почитать?

• Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы RUSSCO
• Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы для пациентов NCCN
• Лечение рака молочной железы: вопросы онкологу | Выпуск #3.