Лучевая терапия

Как работает лучевая терапия?

Лучевая терапия, называемая также «радиотерапия», — это метод лечения, который использует высокоэнергетические частицы и волны, такие как рентгеновские лучи, гамма-лучи, электроны или протоны, чтобы разрушить или повредить клетки опухоли. Излучение повреждает ДНК клеток, после чего они теряют способность делиться и погибают.

К сожалению, радиотерапия воздействует не только на злокачественные, но и на здоровые клетки, которые расположены рядом с опухолью. Клетки опухоли растут быстрее и беспорядочнее, по сравнению со здоровыми, и поэтому им сложнее восстановиться. Кроме того, на раковые клетки направлена гораздо бóльшая доза излучения. Поэтому в результате лечения опухолевые клетки погибают, а расположенные рядом здоровые клетки повреждаются, но со временем восстанавливаются. 

Когда применяется лучевая терапия?

Почти половине пациентов со злокачественными образованиями любых органов нужна лучевая терапия. В процессе лечения радиотерапия может применяться на разных этапах и с разными целями:

• как основной метод лечения онкологического заболевания;
• до операции, чтобы уменьшить опухоль (неоадъювантная терапия);
• после операции, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки или если есть высокий риск возврата заболевания (адъювантная терапия);
• в комбинации с лекарственной терапией (химио-, таргетная терапия), чтобы уничтожить клетки опухоли
• при метастатическом заболевании, чтобы устранить или облегчить симптомы. 

При отдельных онкозаболеваниях чаще всего лучевую терапию применяют в таких случаях:

• Рак молочной железы: у большинства пациенток после операции в зависимости от риска рецидива. 
• Рак предстательной железы: как основной метод лечения у пациентов с без отдаленных метастазов. 
• Рак легкого: в дополнение к хирургическому вмешательству или как основной метод лечения. 
• Рак кожи (плоскоклеточный/базальноклеточный): как основной метод лечения у некоторых пациентов.  
• Опухоли шейки и тела матки: как основной метод лечения в сочетании с лекарственной терапией или без нее.
• Опухоли прямой кишки, опухоли пищевода: до или после операции, реже — как основной метод лечения.
• Опухоли головы и шеи: в сочетании с лекарственной терапией или без нее как основной метод лечения. 
• Опухоли центральной нервной системы: в большинстве случаев — в дополнение к операции или как основной метод лечения.

Эти варианты применения лучевой терапии наиболее частые. Еще радиотерапия применяется в лечении лимфом, сарком, рака мочевого пузыря, меланомы и других опухолей. При этом выбор в пользу лучевой терапии должен быть обоснованным. Решение принимают после обсуждения всех вариантов лечения.

Методы лучевой терапии

Все методы лучевой терапии можно разделить на две группы: дистанционная терапия и брахитерапия. 

В случае с дистанционной лучевой терапией излучение образуется в специальном аппарате — крупной машине, похожей на компьютерный томограф, и направляется на опухоль под разными углами. Современное оборудование отличается большой точностью лечения. Благодаря этому уменьшается выраженность побочных эффектов.

Дистанционная лучевая терапия во всех случаях предполагает наличие крупного аппарата и стола для пациента.

При брахитерапии источник излучения помещают внутрь тела пациента: непосредственно в опухоль или рядом с ней. В зависимости от расположения опухоли брахитерапия бывает внутриполостной (когда источник помещается в полость органа — матки, влагалища, пищевода, прямой кишки, бронха) и внутритканевой (когда источник помещается внутрь таких органов, как предстательная железа, молочная железа).

В отличие от дистанционной лучевой терапии брахитерапия — процедура, которая может сопровождаться болью или дискомфортом. Поэтому при необходимости врач-радиотерапевт предложит варианты анестезии или прием обезболивающих препаратов. В большинстве случаев для лечения достаточно 1-5 сеансов брахитерапии.

Отдельно стоит выделить такие подтипы дистанционной лучевой терапии, как стереотаксическая лучевая терапия и протонная терапия.

При стереотаксической лучевой терапии используют большие дозы излучения, которые подаются с высокой точностью. Для этого пациента дополнительно фиксируют и используют более совершенное оборудование, например, аппараты КиберНож, Гамма-нож или линейные ускорителей. Такие высокие дозы позволяют эффективно уничтожать отдельные опухолевые очаги и не превышать безопасные дозы излучения для здоровых тканей. 

Протонная терапия позволяет провести лечение с меньшим облучением здоровых тканей, при этом эффективность будет такая же. Вероятность развития осложнений со стороны здоровых органов ниже. К сожалению, он не очень доступен (в России всего 4 центра, проводящих протонную терапию). 

Как проводится лучевая терапия?

Как правило, дистанционная лучевая терапия состоит из двух этапов: подготовка к лечению и непосредственно лечение.

Основная цель предлучевой подготовки — сделать КТ-изображение для планирования лечения. Важно, чтобы КТ выполнялось в условиях, максимально близких тем, которые будут на каждом последующем сеансе облучения. Поэтому при укладке пациента на столе аппарата КТ могут использоваться специальные фиксирующие устройства для удобного положения тела (подколенники, подголовники, подставки для рук, специальные маски). Далее врач маркером наносит на кожу или на маску несколько меток (как правило, несколько крестов). По ним врач будет ориентироваться во время следующих сеансов. Ему нужно воспроизвести положение тела пациента максимально точно. Перед началом лечения радиотерапевт в команде с медицинскими физиками и рентгенологами определит точные границы, куда будет направлена максимальная доза, время облучения, углы, под которыми излучение будет воздействовать на опухоль, и другие характеристики.

Курс лечения состоит из отдельных сеансов, число которых может быть от 1 до 40. В большинстве случаев лечение занимает 4-5 недель и выполняется ежедневно с понедельника по пятницу. Сам сеанс лечения длится несколько минут (как правило, от 5 до 15, за исключением протонной терапии и стереотаксической лучевой терапии, где длительность может возрастать до нескольких десятков минут). 

Что испытывает пациент в процессе лечения?

Рентгеновские лучи и частицы невидимы и неощутимы. Поэтому в процессе лечения все, что требуется от пациента, — лежать спокойно, дышать нормально, не делать слишком глубоких вдохов/выдохов. Некоторых пациентов могут попросить задержать дыхание, пока аппарат проводит лечение. Это нужно для того, чтобы снизить дозу облучения на здоровые органы.

При использовании дистанционной лучевой терапии, когда пациент лежит на столе, линейный ускоритель движется вокруг, чтобы доставить дозу облучения с нескольких сторон. Машина издает жужжащий звук, а также выдвигает различные панели. Этого не стоит бояться. Операторы остаются поблизости в комнате с видео- и аудиосвязью, чтобы наблюдать процесс лечения и остановить процедуру, если возникнут неполадки или если у пациента ухудшится самочувствие. Обычно пациенты не чувствуют никакой боли во время сеанса.

Как подготовиться к лечению?

В большинстве случаев особой подготовки к лучевой терапии не требуется. О самых важных действиях врач-радиотерапевт расскажет до начала курса лечения. 

При лучевой терапии опухолей, расположенных в органах таза, может потребоваться опустошать или, наоборот, наполнять мочевой пузырь и/или прямую кишку. Для этого врач попросит выпивать стакан воды за несколько минут до процедуры и ходить по утрам в туалет или делать микроклизму для опустошения прямой кишки. 

До начала лучевой терапии опухолей головы и шеи лучше всего посетить стоматолога и выполнить санацию полости рта — комплекс мероприятий по оздоровлению полости рта и профилактике стоматологических заболеваний.

Также при лучевой терапии опухолей любых органов перед сеансом лечения важно сохранять кожу чистой и сухой, то есть не использовать крема и мази. Это может изменить распределение излучения внутри тканей.

Побочные эффекты лучевой терапии

Тяжесть побочных эффектов лучевой терапии зависит от облучаемой области и дозы излучения. В некоторых случаях побочных эффектов может не быть вовсе, но иногда они могут быть тяжелыми и требовать прекращения лечения или перерыва. Большинство побочных эффектов временные, контролируемые и постепенно проходят самостоятельно после окончания лечения.

В зависимости от облучаемой области можно выделить следующие побочные эффекты:

• Любая область тела: выпадение волос, раздражение кожи, слабость.
• Органы головы и шеи: сухость во рту, густая слюна, трудности проглатывания пищи, потеря вкуса, тошнота, воспаление слизистых оболочек, кариес.
• Органы на уровне грудной клетки: проблемы с прохождением пищи по пищеводу, кашель, одышка.
• Органы брюшной полости: тошнота, рвота, диарея.
• Органы малого таза: диарея, раздражение мочевого пузыря, частое мочеиспускание, сексуальная дисфункция.

Некоторые побочные эффекты могут возникнуть спустя месяцы и годы после окончания лечения. Например, в редких случаях возможно возникновение новой злокачественной опухоли. Вопрос побочных эффектов в каждом конкретном случае должен обязательно обсуждаться врачом и пациентом еще до начала лечения.

Как предотвратить и лечить побочные эффекты лучевой терапии?

Наиболее эффективные методы профилактики побочных эффектов лучевой терапии — это использование современных методик лучевой терапии и аппаратов для лечения. Также в процессе лечения необходимо ухаживать за зоной облучения, как порекомендует лечащий врач. Это могут быть рекомендации по уходу за кожей и слизистыми оболочками, питанию, режиму труда и отдыха. Также врач расскажет, как предотвратить воздействие внешних неблагоприятных факторов и какие использовать лекарственные средства.

Если возникнут побочные эффекты, врач-радиотерапевт оценит степень их выраженности и предложит варианты лечения. В зависимости от ситуации это могут быть лекарственные средства, которые уменьшают воспаление, регулируют мочеиспускание, а также противорвотные, противодиарейные, противоотечные средства, обезболивающие. Если побочные эффекты сильно выражены, возможно прервать лечение до восстановления организма.

Где и какие врачи занимаются лучевой терапией?

Для проведения лучевой терапии требуются специальные аппараты, оборудование и безопасное помещение. Как правило, отделения радиотерапии располагаются в крупных онкологических центрах. Для пациентов, которым нужно постоянное наблюдение, с высоким риском побочных эффектов или с тяжелым общим состоянием возможен вариант радиотерапии в круглосуточном стационаре. В остальных случаях лечение проходит в амбулаторных условиях: необходимо приезжать только на лечение и анализы\процедуры и потом уезжать домой. Тактику лечения пациента, длительность лучевой терапии и зоны облучения определяет врач-радиотерапевт.

Выводы

1. Лучевая терапия — это метод лечения, при котором опухолевые клетки повреждаются и разрушаются с помощью излучения.
2. Лучевая терапия может использоваться как основной метод лечения или в комбинации с другими методами на всех этапах лечения.
3. Лучевая терапия делится на дистанционную, когда источник располагается снаружи в специальном аппарате, и брахитерапию, когда источник помещается внутрь или вблизи опухоли.
4. В большинстве случаев проводится дистанционная лучевая терапия — курс лечения, состоящий из этапа подготовки и отдельных сеансов. Он занимает, как правило, несколько недель.
5. Сеанс лечения — безболезненная процедура, в большинстве случаев она не требует специальной подготовки.
6. Побочные эффекты лучевой терапии зависят от зоны и дозы облучения. До начала лечения необходимо обсудить с лечащим врачом риски побочных эффектов, способы их профилактики и лечения.
7. Лучевая терапия проводится на специальном оборудовании в онкологических центрах врачом-радиотерапевтом.

Что еще почитать?

1. Рекомендации для пациентов по отдельным локализациям от Организации онкологических центров США (на русском и английском языках).
2. Статьи о лучевой терапии от Американского онкологического сообщества (на английском языке).
3. Статьи для пациентов от ресурса "Онко Вики" о лучевой терапии рака молочной железы (на русском языке).
4. Статьи для пациентов от ресурса "Онко Вики" о лучевой терапии рака предстательной железы (на русском языке).
5. Статьи для пациентов от ресурса "Онко Вики" о лучевой терапии рака легкого (на русском языке).
6. Ответы на частые вопросы о лучевой терапии от онкологической клиники МИБС (на русском языке).
7. Видео для пациентов о лучевой терапии от Фонда медицинских решений “Не напрасно” (на русском языке).