Рак и лимфатические узлы

Как устроена лимфатическая система?

Лимфатическая система упорядоченно распределена по всему организму и включает в себя:

• лимфу,
• лимфатические сосуды,
• лимфатические узлы,
• селезенку,
• миндалины (небные, носоглоточные, язычную, глоточную),
• тимус.

Функции лимфатической системы

• Защитная: лимфатическая система – это главный элемент в защите организма от чужеродных микробов и опухолевых клеток.
• Транспортная: по лимфатической системе доставляются по всему организму питательные вещества: пищевые молекулы (жиры), всосавшиеся в кишечнике, жидкость из органов и тканей, а также молекулы, которые образуются в ходе обмена веществ.

Средством перемещения клеток и молекул по лимфатической системе служит лимфа. Лимфа – это оставшаяся после фильтрации жидкая часть крови в ткани. Лимфа забирает из органов и тканей ненужные им молекулы и воду. Кроме того, лимфа служит средством передвижения для клеток иммунной системы – лейкоцитов (главным образом, их разновидностей – лимфоцитов). 

В тканях часто обнаруживаются “хулиганы” – опасные микробы и опухолевые клетки. Лимфоциты – своеобразные “полицейские”, которые отслеживают и задерживают этих хулиганов. Лимфоциты “помнят” о том, что хулиганов может быть много и нужно сообщить своим товарищам-лимфоцитам по всему организму о потенциальной опасности. С этой целью они составляют их “фоторобот” и с ним бегут к своим товарищам. Но для этого лимфоцитам нужны способы перемещения по организму.

Транспортными магистралями для лимфы и лейкоцитов служат лимфатические сосуды. По лимфатическим сосудам с током лимфы лейкоциты попадают в лимфатические узлы – “перевалочные пункты”. В них лимфоциты передают другим лимфоцитам “фоторобот” хулиганов (микробов и опухолевых клеток) – происходит презентация антигенов. Далее происходит “тренировка” лимфоцитов.

Важными и крупными “перевалочными пунктами”, в которых можно найти большое количество лейкоцитов и “тренировочных площадок”, являются селезенка и миндалины (небные – расположенные в ротовой полости, и носоглоточные – так называемые аденоиды). Без них защита от чужеродных микробов и опухолевых клеток осуществляется хуже.

Для успешной защиты организма нужно много лимфоцитов. Они образуются в костном мозге. Оттуда Т-лимфоциты отправляются в тимус – центральный орган иммунной и лимфатической системы. Это место, где Т-лимфоциты становятся “солдатами”. Тут они либо приобретают способность “тренироваться” против чужеродных микробов, либо умирают путем апоптоза.

Какое отношение имеет рак к лимфатической системе?

Опухолевая клетка умеет быть незаметной для иммунной системы (имеет “фальшивый паспорт”, из-за которого лимфоциты не распознают опухолевые клетки как чужеродные). В итоге лимфатическая система иногда становится средством передвижения и для  опухолевых клеток. Часть из них может “сбежать” из первичной опухоли (рака, меланомы, реже – саркомы) по лимфатическим сосудам в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы, где формируют новый опухолевый очаг (метастаз). 

Бывает и так, что в самой лимфатической системе возникают злокачественные опухоли – из-за нарушения естественного развития лимфоцитов. Так возникают лимфомы. 

Как проводится диагностика метастатического поражения лимфатических узлов?

При разных опухолевых заболеваниях диагностика метастатического поражения лимфатических узлов осуществляется по-разному:

• При неметастатической меланоме кожи и раке молочной железы перед операцией используется УЗИ регионарных лимфатических узлов. Если там не нашли метастазов и есть показания, проводится биопсия сигнальных лимфоузлов. (Сигнальный или сторожевой лимфоузел – лимфоузел, расположенный первым на пути оттока лимфы от опухоли). 
• При злокачественных опухолях легкого, пищевода и органов желудочно-кишечного тракта, раке почки, яичников диагностика проводится с помощью компьютерной томографии. 
• При раке легкого диагностика должна дополняться применением специального метода – позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ/КТ), а в ряде случаев – методами инвазивной диагностики.
• При онкогинекологических заболеваниях (рак тела матки, шейки матки), раке предстательной железы и мочевого пузыря, раке прямой кишки, раке органов головы и шеи с целью поиска метастазов в регионарных лимфатических узлах может применяться магнитно-резонансная и компьютерная томография. 

Как обнаружение пораженных лимфатических узлов влияет на прогноз?

Метастатическое поражение лимфатических узлов при раке, меланоме кожи, саркомах свидетельствуют о большей агрессивности опухолевого заболевания. Это означает большую активность биохимических процессов, из-за чего опухолевые клетки проникают в окружающие ткани и образуются метастазы – новые “филиалы” опухоли за пределами места изначального злокачественного новообразования. 

Иными словами, поражение лимфатических узлов говорит о менее благоприятном прогнозе. Все это влияет на сценарий лечения.

Лечение опухолей с поражением лимфатических узлов

Поражение лимфатических узлов при опухолевом заболевании значительно меняет тактику лечения во многих случаях меланомы кожи и рака различной локализации. Чаще всего оно является показанием к назначению лекарственной противоопухолевой или лучевой терапии в дополнение к хирургическому вмешательству. Такое дополнительное лечение позволяет снизить риск возврата (рецидива) заболевания. Этот риск при поражении лимфатических узлов выше, чем без их поражения. 

Примеры:

• В случае обнаружения метастазов в лимфатических узлах при меланоме кожи назначается послеоперационная иммунотерапия или таргетная терапия. 
• Метастатическое поражение лимфоузлов при раке молочной железы служит дополнительным доводом для проведения неоадъювантной (перед операцией) или адъювантной (после операции) химиотерапии и для проведения послеоперационной лучевой терапии.
• Обнаружение метастазов в лимфоузлах средостения в некоторых случаях является доводом  в пользу проведения предоперационной химиотерапии (в обозримом будущем – возможно, и химиоиммунотерапии). Также это может стать причиной отказа от операции и выбора химиолучевой терапии как основного метода лечения при немелкоклеточном раке легкого.
• Метастазы в лимфатических узлах при раке толстой кишки – показание к проведению послеоперационной терапии. 

Выводы

• Главная роль лимфатической системы – в защите от опухолевых клеток, микробов и транспорте жидкости и различных биомолекул.
• Структуры лимфатической системы могут поражаться при злокачественных новообразованиях (раке, меланоме кожи, саркомах) и быть местом образования некоторых злокачественных опухолей (лимфом, карциномы тимуса).
• Поражение лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях свидетельствует о менее благоприятном прогнозе и часто требует более интенсивного лечения.
• В разных случаях рака поражение лимфатических узлов по-разному меняет сценарий лечения.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению рака различных локализаций (на русском языке). 
• Parts of the immune system by Mayo Clinic (на английском языке).