Возможна ли профилактика онкологических заболеваний?

Термин “профилактика” происходит от греческого “предохранительный” и означает комплекс мер, направленных на предотвращение наступления события.

Эти самые “предохранительные” меры могут осуществляться на разных этапах, поэтому выделяют:

• первичную профилактику  —   не дает болезни возникнуть вообще, устраняя ее причины. Первичная профилактика возможна в отношении рака шейки матки, гепатоцеллюлярного рака, рака кожи и молочной железы, рака яичников.
• вторичную профилактику (скрининг)  —  позволяет выявить болезнь на ранней стадии, когда она ещё бессимптомна;
• третичную профилактику  —  когда заболевание уже проявило себя, но необходимо предпринять меры против ухудшения состояния или уменьшить осложнения.

Одно и то же профилактическое мероприятие может нести разную ценность для пациента. Рассмотрим на примере колоноскопии:

• цель первичной, то есть направленной на предотвращение развития заболевания, профилактики  —  удаление аденоматозного полипа, который может переродиться в рак с течением времени;
• цель вторичной профилактики, или скрининга  —  выявление раннего рака толстой кишки у пациента без каких-либо жалоб;
• цель третичной профилактики, или наблюдения  —  вовремя обнаружить возможный рецидив у пациента, уже прошедшего лечение от рака толстой кишки;
• с диагностической целью  —  для выявления рака у пациента с кровью в стуле.

Как снизить риск развития рака? 

Как бы нам этого ни хотелось, нет и не будет волшебной таблетки или другого универсального способа не заболеть. Но выявлено множество факторов риска развития рака, на многие из которых можно эффективно влиять, оставляя раку меньше шансов:

Общие рекомендации выглядят так:

• Избегать табакокурения (как активного, так и пассивного):  из каждых 10 случаев рака легких курение вызывает 8-9. При этом употребление табака также существенно повышает риски развития рака мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка и некоторых других. К сожалению, это не означает, что никогда не куривший человек не может заболеть раком легких. Однако риски курящего и некурящего человека очень сильно отличаются. Подробнее о рисках развития рака легкого здесь. Бонус: при отказе от курения снижается частота и тяжесть развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые по-прежнему занимают первое место среди причин смертности в мире. 
• Быть физически активным. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует не менее 150-300 минут умеренной аэробной активности в неделю (или эквивалент активности) для всех взрослых.
• Поддерживать здоровый вес: избыточный вес связан с повышенным риском развития множества видов рака (эндометрия, молочной железы, желчевыводящих путей, колоректального рака, яичников и многих других). Кроме того, ожирение и избыточный вес увеличивают риск смерти от уже развившегося рака. Бонус: поддержание нормального веса уменьшает вероятность развития диабета и остеоартрита, а также сердечно-сосудистых заболеваний.
• Придерживаться диеты, богатой фруктами, овощами и цельным зерном, с низким содержанием насыщенных и транс-жиров, красного и переработанного мяса. Подробнее о связи питания и развития колоректального рака можно прочитать здесь и здесь.
• Ограничить потребление алкоголя, лучше всего до нуля. 
• Защищаться от инфекций, передающихся половым путем (это включает вакцинацию против вируса папилломы человека).
• Защищаться от солнца и избегать соляриев (о меланоме и солнце здесь).
• Проходить скрининг согласно возрасту и индивидуальным факторам риска. 

Профилактика рака шейки матки 

Единственным эффективным способом первичной профилактики рака шейки матки является вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ штаммы высокого риска 16 и 18 вызывают около 70 процентов всех случаев рака шейки матки, а типы 31, 33, 45, 52 и 58  —  еще 20 процентов. 

Существует три варианта вакцин:

• Четырехвалентная вакцина против вируса папилломы человека (Гардасил) направлена против ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18.
• 9-валентная вакцина против вируса папилломы человека (Гардасил 9) направлена против тех же типов ВПЧ, что и четырехвалентная вакцина (6, 11, 16 и 18), а также против типов 31, 33, 45, 52 и 58.
• Бивалентная вакцина против вируса папилломы человека (Церварикс) направлена на ВПЧ типов 16 и 18. 

Все вакцины против ВПЧ подтвердили свою безопасность в крупных клинических испытаниях. 

В разных источниках можно встретить разнящиеся рекомендации по поводу возраста начала и прекращения вакцинации, но в общем вакцинация против ВПЧ рекомендуется всем детям, а также молодым женщинам и молодым мужчинам, которые не были привиты в детстве. Вакцинацию рекомендовано выполнить до начала половой жизни, решение о вакцинации взрослых людей принимается в индивидуальном порядке. 

Вторичная профилактика заключается в скрининге рака шейки матки. Значительно снизилась заболеваемость раком шейки матки там, где скрининг широко доступен. 

Важно: факт вакцинации от ВПЧ не отменяет необходимости в проведении скрининга!

Профилактика рака молочной железы и яичников 

Первичная профилактика (направленная на то, чтобы болезнь не развилась вообще), возможна для рака молочной железы и яичников, однако только у пациентов-носителей наследственных генетических мутаций: BRCA 1/2. Некоторые другие мутации также могут быть индивидуально обсуждены. В случае выявления мутации  методом профилактики является двусторонняя мастэктомия (удаление молочных желез) и двусторонняя сальпинго-оофорэктомия (удаление яичников и маточных труб).

Пациенткам, решившимся на мастэктомию, выполняется операция с сохранением или без сохранения сосково-ареолярного комплекса с последующей немедленной реконструкцией молочной железы. Среди различных крупных исследований (здесь или здесь), оценивающих эффективность мастэктомии у пациенток-носителей мутаций BRCA 1/2, не было зафиксировано ни одного случая развития рака молочной железы.

Подробнее о снижении рисков возникновения рака молочной железы здесь. 

Вторичная профилактика рака молочной железы заключается в скрининге.

Для носителей BRCA1/2  двусторонняя сальпинго-оофорэктомия рекомендуется женщинам, не планирующим больше иметь детей. Операция должна быть выполнена к 35-45 годам или индивидуально в зависимости от возраста начала рака яичников в семье.

Вторичная профилактика для рака яичников не предусмотрена, так как скрининг показал свою неэффективность.

Решение о проведении таких операций всегда должно быть индивидуальным, с учетом всех рисков и, в первую очередь, желаний самого пациента.

Профилактика рака кожи

Рак кожи напрямую связан с естественным и искусственным ультрафиолетовым облучением. Здесь можно почитать подробнее о рисках базалиомы и плоскоклеточного рака кожи.  

История неоднократного возникновения солнечных ожогов с волдырями и использование соляриев представляют собой особый риск развития злокачественных опухолей кожи. 

Первичная профилактика рака кожи заключается в защите от УФ-излучения: как механической (тень, зонты, закрытая одежда), так и использовании солнцезащитных кремов с SPF-защитой.

Профилактика гепатоцеллюлярного рака

Первичная профилактика гепатоцеллюлярного рака (рак печени) заключается в вакцинации против вируса гепатита В, а также снижении (вплоть до ноля) потребления алкоголя.

Вакцина против гепатита В включена в национальный календарь прививок и проводится в детском возрасте (чаще до 1 года). Ревакцинация во взрослом возрасте показана для людей из групп высокого риска: медицинские работники, сексуальные партнеры инфицированных людей, путешествие/переезд в страны с высокой распространенностью вируса, использование внутривенных наркотиков и т.д.

Помимо вируса гепатита В, к гепатоцеллюлярному раку может привести хронический гепатит С. Вакцины против гепатита С нет, однако вторичная профилактика заключается в скрининге на наличие антигенов вируса гепатита С. Это происходит путем забора венозной крови и включено в множество требований, например, перед госпитализацией или приеме на работу.

Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает вероятность возникновения и сокращает время до развития гепатоцеллюлярного рака у пациентов с хронической инфекцией гепатитов В и С. Кроме того, алкогольная болезнь печени также приводит к циррозу печени с потенциальным переходом в рак.

Необходимы ли чекапы и сдача онкомаркеров?

Итак, первичная профилактика на данный момент существует для достаточно ограниченного перечня онкологических заболеваний. Но если заболевание нельзя предотвратить, его можно “поймать” на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно.

Вторичная профилактика подразумевает собой проведение программ скрининга. Скрининг показал свою эффективность также для ограниченного перечня заболеваний: рака молочной железы, колоректального (толстая кишка) рака, рака легких, рака шейки матки. Подробнее о том, почему так сложилось и как проходить скрининги, можно почитать здесь.

Скрининг не подразумевает выполнения полного сканирования организма (“чекапа”, от англ. “check up”) с целью поиска онкологии у пациента без каких-либо жалоб. Например, если необходимо выполнить скрининг рака молочной железы у женщины 50 лет без каких-либо жалоб, ей будет предложена только маммография молочных желез. Выполнение КТ, МРТ, ПЭТ всего тела является излишним вмешательством. 

Сдача онкомаркеров является неэффективным методом скрининга рака. Применение онкомаркеров ограничено и назначается строго лечащим врачом, например, для контроля эффективности проводимого лечения при уже выявленном заболевании, наблюдения после окончания лечения с целью выявления рецидивов и в некоторых других случаях.

Как радиация и состояние окружающей среды влияют на риск заболеть раком?

Возникновение рака может быть спровоцировано радиацией, как ионизирующей, так и неионизирующей, обычно от радиоактивных веществ и ультрафиолетовых полей. К злокачественным заболеваниям, вызванным радиацией, относят некоторые виды лейкемии, лимфомы, рак щитовидной железы, рак кожи, саркомы, карциномы легких и молочной железы. 

Риск развития рака, вызванного радиацией, зависит от дозы  —  чем выше доза, тем больше вероятность того, что рак у людей, переживших радиоактивный взрыв, был вызван воздействием радиации. 

За 35 лет наблюдения после Чернобыльской катастрофы было зарегистрировано многократное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы у проживающих  в непосредственной близости от места аварии. В среднем было выявлено, что для развития злокачественных заболеваний крови (лейкемии) требовалось около 2 лет, а для прочих злокачественных опухолей, например, щитовидной железы,  —  около 10 лет. Повышенные риски сохраняются на протяжении всей жизни человека, который подвергся действию излучения.

Не должен вызывать опасения другой источник радиационного облучения  —  рентгеновское излучение, используемое в медицинских учреждениях в диагностических или лечебных целях. Дозы облучения, используемые в таких случаях, ничтожно малы и совершенно несравнимы с дозами после ядерных катастроф. Даже если пациенту показано частое выполнение рентгенологических исследований (например, еженедельно), то риски по-прежнему достаточно низкие и никогда не превышают пользы (например, если важно контролировать ответ опухоли на лечение).

У пациентов, уже столкнувшихся с раком и противоопухолевой лучевой терапией, могут развиться вторичные злокачественные опухоли. Это может (но совершенно не обязательно) случиться спустя годы и даже десятилетия. В зоне риска оказываются  органы, попавшие в облучаемую зону. Меры профилактики в таких случаях рекомендуется обсудить с лечащим врачом. 

Окружающая среда имеет влияние на вероятность развития рака. Выявлена связь между загрязнением воздуха твердыми частицами и заболеваемостью раком легких. Доказано воздействие дизельных выхлопов на повышение риска развития рака легких, асбеста  —  на развитие мезотелиомы плевры и брюшины. 

Хотя эти факторы связаны с риском развития рака легких, следует помнить, что их вклад в развитие рака относительно невелик по сравнению с эффектом от курения сигарет. 

Выводы

• Первичная профилактика включает ведение здорового образа жизни.
• Первичная профилактика, то есть возможность предотвратить болезнь, возможна в отношении рака шейки матки, гепатоцеллюлярного рака, рака кожи и молочной железы, рака яичников.
• Единственным эффективным способом первичной профилактики рака шейки матки является вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ).
• Первичная профилактика для рака молочной железы и яичников возможна только у пациентов-носителей наследственных генетических мутаций и представляет собой проведение профилактических операций по удалению данных органов.
• Первичная профилактика рака кожи заключается в защите от УФ-излучения.
• Первичная профилактика гепатоцеллюлярного рака (рак печени) заключается в вакцинации против вируса гепатита В, а также снижении (вплоть до ноля) потребления алкоголя.
• Вторичная профилактика (скрининг) эффективна для рака молочной железы, колоректального (толстая кишка) рака, рака легких, рака шейки матки.
• Сдача онкомаркеров и проведение “чекапов” являются неэффективными методами скрининга рака.

Что еще почитать?

• Сайт ВОЗ с общими положениями о раке и профилактике
• На какие факторы риска развития рака можно повлиять (на английском языке).
• Рекомендации по лечению табакозависимости.
• Профилактика рака молочной железы (на английском языке, UpToDate for patients, бесплатная версия).