Сопроводительная терапия при раке почки

Перед началом терапии лечащий врач-онколог предупреждает, какие симптомы могут возникнуть, как с ними бороться, какие действия предпринимать в зависимости от ситуации. Могут потребоваться консультации других специалистов (например, специалиста по боли или врача паллиативной медицины). Однако в большинстве случаев онколог самостоятельно назначает сопроводительную терапию.

Боль

Первичные опухоли почки редко вызывают боль, чаще она вызвана метастатическим поражением печени и растяжением ее капсулы или метастатическим поражением костей. Диагностика обычно не представляет сложностей: боль чаще всего постоянная, не связана с физическими нагрузками или переменой положения тела, а метастазы визуализируются на рентгенологических и радиологических обследованиях (КТ, МРТ, рентген, ПЭТ, ОСГ).

Какое лечение назначается?

• Анальгетики (обезболивающие).

В зависимости от силы боли назначаются от самых простых препаратов — нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как кетопрофен, диклофенак, нимесулид, до более сложных (трамадол) и сильнодействующих (фентанил, морфин).

Не стоит бояться принимать лекарства от боли. Конечно, существует вероятность побочных эффектов, однако боль сама по себе способна “вымотать” ослабленный организм и вызвать астению (упадок сил).

• Ингибиторы костной резорбции (золедроновая кислота, деносумаб) в сочетании с препаратами кальция и витамина D3.
  

Цель назначения этих препаратов — уменьшить разрушение кости и снизить вероятность переломов в местах метастазов. Такое лечение не влияет на болезнь, но может улучшить качество жизни и снизить болевой синдром.

• Лучевая терапия.
  

Если крупный метастаз в кости вызывает боль, возможно его локальное облучение. Такое лечение тоже, скорее всего, не окажет влияния на развитие болезни, но уменьшит боль.

• Системная лучевая терапия стронцием.
  

При множественном поражении костей для облегчения боли возможно применение системной радионуклидной терапии. Она состоит во введении в кровь радиоизотопа, который накапливается в костных метастазах. Такой вид лечения проводят в федеральных радиологических центрах, например, в РНЦРХТ им. А.М. Гранова и МРНЦ им. А.Ф. Цыба.

Нарушение аппетита и потеря веса

Очень непростой симптом, требующий кропотливой работы пациента и его семьи. К сожалению, не существует лекарств с доказанной эффективностью для повышения аппетита, но помочь в борьбе с нежеланием есть могут:

• Увеличение количества приемов пищи без привязки к общепринятым завтраку, обеду и ужину.

• Максимальная переносимая физическая нагрузка — поможет не только повысить аппетит, но и бороться с усталостью. Для каждого пациента уровень нагрузки разный: от обычной бытовой активности, связанной с самообслуживанием, до прогулок и ходьбы на свежем воздухе.

• Белковые и белково-углеводные смеси. При похудении на фоне злокачественных опухолей теряется мышечная масса, восполнять ее нужно белком. Сложно съесть кусок мяса, находясь в тяжелом состоянии, однако белковые коктейли можно использовать в качестве перекусов (что, конечно, не заменяет обычную пищу).

Ладонно-подошвенный синдром

Может возникнуть как реакция на препараты таргетной терапии сунитиниб, акситиниб, пазопаниб, кабозантиниб, ленватиниб, сорафениб. 

Проявляется покраснением ладоней и подошв, как при солнечном ожоге, опуханием, чувством жара и боли. При более тяжелых формах кожа покрывается язвами. Симптом может появиться в любой момент лечения. Основное средство борьбы с ним — увлажняющие и восстанавливающие кожу мази, кремы и лосьоны.

Артериальная гипертензия 

Может возникнуть при использовании препаратов сунитиниб, акситиниб, пазопаниб, кабозантиниб, ленватиниб, сорафениб. 

Таргетная терапия вызывает повышение артериального давления и иногда носовые кровотечения. Рекомендуется антигипертензивная (против повышенного давления) терапия под контролем кардиолога с ведением дневника наблюдения.

Анемия

Часто встречается у онкологических пациентов. Иногда опухоль выделяет активные вещества, препятствующие выработке эритроцитов, что приводит к анемии. В других случаях анемия бывает вызвана почечной недостаточностью, существующей одновременно с раком. 

Почки могут пострадать от противоопухолевой терапии. Одна из функций почек — выработка гормона эритропоэтина, ускоряющего рост и созревание эритроцитов в костном мозге. При почечной недостаточности эта функция ослабевает. 

Анемия также может быть следствием кровопотери из-за кровотечения (например, при гематурии — появлении крови в моче).

Симптомы анемии: 

• слабость, 

• бледность кожи, 

• одышка, 

• головокружение.

Существует два основных метода лечения анемии, применяемые независимо от причины ее возникновения:

• При тяжелом состоянии пациентам переливают кровь или эритроцитарную массу, чтобы увеличить количество эритроцитов. Это делается только по мере необходимости при низких значениях гемоглобина (70 г/л и ниже).

• Для лечения более легких форм используется подкожное введение эритропоэтина. Он стимулирует кроветворение, восполняя нехватку собственного эритропоэтина. Препарат назначается только врачом, а курс лечения зависит от уровня гемоглобина.

Побочными эффектами эритропоэтина могут быть аллергические реакции, раздражение кожи в месте инъекции, слабость, диарея, повышение артериального давления, головные боли, образование тромбов, кожная сыпь, симптомы, схожие с ОРВИ.

Диарея 

Может возникнуть на препараты сунитиниб, акситиниб, пазопаниб, кабозантиниб, ленватиниб, сорафениб, пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб, авелумаб. 

Любая противоопухолевая терапия может менять характер стула, чаще всего развивается диарея. Несмотря на кажущуюся несерьезность симптома, он сильно снижает качество жизни, а в тяжелых случаях может вызывать обезвоживание и более опасные осложнения. 

Побороть диарею часто помогает специальная диета с исключением необработанных овощей и фруктов и включением в рацион мучных продуктов, киселя, риса. Когда стул более трех раз в день, назначают противодиарейные средства, замедляющие моторику кишечника (лоперамид). 

Необходимо подробно описывать врачу все симптомы и особенности своего состояния, в том числе диареи. Побочные эффекты могут быть поводом для снижения дозировки препарата.

Стоматит 

Может возникнуть как реакция на препараты сунитиниб, акситиниб, пазопаниб, кабозантиниб, ленватиниб, сорафениб, пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб, авелумаб.

Проявляется дискомфортом и болью во рту, жжением и сухостью, особенно при приеме холодной или горячей пищи. Для лечения используются обезболивающие, палифермин и даже лед. Также при стоматите очень важно соблюдать гигиену полости рта (если есть кариес, стоматит протекает гораздо тяжелее).

Тошнота и рвота

Несмотря на то, что химиотерапия практически не применяется при раке почки, такие симптомы могут встречаться и на фоне таргетных и иммунных препаратов. Бороться с ними лучше всего противорвотными средствами: ондансетрон, гранисетрон, метоклопрамид и другими.

Иммуноопосредованные побочные эффекты

Поскольку принцип действия иммунопрепаратов связан с активацией иммунитета, все побочные эффекты вызваны работой собственных иммунных клеток. При таких нежелательных явлениях может страдать абсолютно любой орган. В исследовании ингибитора контрольных точек ниволумаба самыми частыми иммунными побочными эффектами были: сыпь, зуд, пневмонит (воспаление ткани легкого), стоматит, колит (воспаление толстой кишки), повышение глюкозы крови. Также возможно аутоиммунное поражение печени, почек и щитовидной железы. 

При тяжелых побочных эффектах требуется прекращение лечения и назначение преднизолона в высоких дозах.

Паллиативное лечение

Когда организм настолько слаб, что не может выдержать агрессивную противоопухолевую терапию (лечение принесет больше вреда, чем пользы), назначается паллиативное лечение. Его цель — облегчение тягостных симптомов болезни (боль, одышка, кровь в моче). 

Такое лечение проводится в отделениях паллиативной помощи или хосписах. Иногда вовремя оказанная симптоматическая помощь (например коррекция анемии, болевого синдрома) может помочь подготовить пациента к противоопухолевому лечению. Если пациенту требуются только сильнодействующие обезболивающие препараты, их можно получать на дому через районную поликлинику. В некоторых городах существуют выездные службы хосписа.

Выводы

• Противоопухолевая терапия почти всегда требует дополнительной сопроводительной терапии.

• Цель сопроводительной терапии — сохранение или улучшение качества жизни.

• Многие симптомы не очевидны врачу на приеме, поэтому не стоит стесняться говорить обо всем, что происходит с организмом.

• При тяжелом общем состоянии и неэффективности противоопухолевой терапии может помочь паллиативное лечение.

Что еще почитать?

• Что такое ладонно-подошвенный синдром и как его лечат? (на английском языке).

• Портал с информацией и горячей линией о паллиативной помощи (на русском языке).

• Портал для пациентов о нежелательных явлениях на портале Американского онкологического общества (на английском языке).

• Клинические рекомендации российского общества клинической онкологии по сопроводительной терапии (на русском языке).

• Рекомендации для пациентов с раком почки национальной онкологической сети (на английском языке).