Начало лечения метастатического рака почки

Метастатический рак почки — системное заболевание. Болезнь распространяется за пределы пораженного органа и регионарных (первых на пути оттока лимфы от органа) лимфатических узлов. В этом случае требуется лекарственное лечение, воздействующее на все опухолевые очаги. В некоторых ситуациях в дополнение к лекарственной терапии может быть предложено хирургическое вмешательство. 

Основная цель лечения при наличии метастазов — замедление роста опухоли, облегчение симптомов и продление жизни пациента.

Лекарственные препараты для лечения рака почки

Основные группы препаратов для лечения метастатического рака почки — таргетные и иммунотерапевтические. Химиотерапия, согласно данным исследований, уступает в эффективности, поэтому для лечения применяется в редких случаях (например, при раке из собирательных трубочек). 

До начала широкого применения иммунотерапии и таргетной терапии для лечения рака почки использовались интерфероны и интерлейкины, однако длительность положительного эффекта составляла не более 4-6 месяцев.  Сейчас эти препараты не входят в стандарты лечения, так как уступают иммунотерапии и таргетной терапии в эффективности и более токсичны. 

Для сравнения: согласно данным исследований, выживаемость без прогрессирования заболевания при использовании комбинаций таргетных и иммунопрепаратов, описанных ниже, составляет в среднем от 15 до 24 месяцев.

Таргетная терапия

Таргетная терапия при раке почки включает две группы препаратов:

• антиангиогенные (ухудшают кровоснабжение опухоли, препятствуя ее росту) — сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб;

• ингибиторы mTOR (замедляют рост опухолевых клеток путем блокады внутриклеточных сигналов) — эверолимус.

Иммунотерапия

Механизм действия иммунотерапии заключается в активации собственной иммунной системы человека против клеток опухоли. Основные препараты этой группы при раке почке: ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб, авелумаб.

Некоторые из перечисленных препаратов могут быть использованы в монорежиме (то есть по одному). Другие только в комбинации, потому что, по данным исследований, так они более эффективны. При метастатическом раке почки могут быть использованы следующие схемы: 

• ниволумаб + ипилимумаб,

• пембролизумаб + ленватиниб, 

• ниволумаб + кабозантиниб,

• пембролизумаб + акситиниб,

• авелумаб + акситиниб.

С какого лечения надо начать?

На выбор режима лекарственной терапии оказывают влияние: 

• гистологический вариант рака почки; 

• наличие саркоматоидного компонента в опухоли; 

• предшествующее лечение и наличие противопоказаний к назначению препаратов различных групп. 

Также один из определяющих факторов выбора лечения — наличие факторов риска по шкале IMDC. Она объединяет неблагоприятные клинические и лабораторные показатели, влияющие на прогноз:

• время от постановки диагноза до начала лекарственной терапии менее одного года;

• соматический статус по шкале Карновского ниже 80%;

• концентрация скорректированного по альбумину уровня сывороточного кальция выше нормы;

• уровень гемоглобина ниже нормы;

• количество нейтрофилов выше нормы;

• количество тромбоцитов выше нормы.

Лечебная тактика может различаться в зависимости от количества факторов риска.

При отсутствии факторов риска предпочтение отдается комбинациям: 

• пембролизумаб + ленватиниб, 

• ниволумаб + кабозантиниб, 

• пембролизумаб + акситиниб,

• авелумаб + акситиниб (чуть менее предпочтительна). 

Так как исследований с прямым сравнением этих комбинаций не было, в актуальных клинических рекомендациях варианты лечения равнозначны, однако форма их  токсичности немного отличается. Более подробно о побочных эффектах каждой из комбинаций можно почитать здесь. 

Для пациентов с медленно текущим заболеванием и небольшим количеством бессимптомных метастазов и/или противопоказаниями к назначению комбинированных режимов может использоваться терапия пазопанибом или сунитинибом.

При наличии одного и более факторов риска могут быть использованы схемы: 

• ниволумаб + ипилимумаб, 

• пембролизумаб + акситиниб, 

• пембролизумаб + ленватиниб, 

• ниволумаб + кабозантиниб. 

Они показали в исследованиях наибольшую эффективность.

Для пациентов с симптоматическим заболеванием или обширным распространением опухолевого процесса предпочтительно назначение комбинаций пембролизумаб + ленватиниб или ниволумаб + кабозантиниб, потому что в этих случаях требуется более быстрый ответ на лечение. Именно такой результат, по данным исследований, показывают эти комбинации. 

Для пациентов с бессимптомным заболеванием предпочтительно назначение комбинации ниволумаб + ипилимумаб. 

При наличии противопоказаний к проведению иммунотерапии (самое частое – аутоимунные заболевания) возможный вариант решения — назначение кабозантиниба.

При комбинированных режимах терапии вероятность развития побочных явлений выше, что требует более тщательного контроля состояния пациента.

Пациентам с метастазами в головной мозг (встречаются примерно в 10% случаев) рекомендовано локальное лечение (хирургия/лучевая терапия) до начала лекарственного лечения. Наиболее предпочтительная схема лечения в таком случае — комбинированная иммунотерапия ниволумаб + ипилимумаб, так как антиангиогенные препараты могут повышать риск внутричерепных кровотечений.

При редких гистологических вариантах и наличии саркоматоидной дифференцировки в опухоли лечение может отличаться. Подробнее о лечении редких форм рака почки можно почитать здесь.

Как долго проводится лечение?

Лекарственное лечение при метастатическом раке почки проводится до прогрессирования (после этого нужно изменить схему лечения) или неприемлемой токсичности (существенно ухудшающей качество жизни пациента, вплоть до угрожающих жизни осложнений). Максимальная продолжительность иммунотерапии — 35 циклов (примерно 2 года).

Для оценки динамики и эффективности лечения проводятся регулярные (раз в 2-3 месяца) контрольные обследования. 

Примерно в 5-7% случаев при иммунотерапии встречается псевдопрогрессирование (рост опухоли при первом контрольном обследовании, с уменьшением при последующих). Чтобы не пропустить псевдопрогрессирование, используются специальные критерии оценки ответа на лечение.

Выводы

• Цель лечения при наличии метастазов — замедление роста опухоли, облегчение симптомов и продление жизни пациента.

• Для лечения метастатического рака почки используются в основном таргетная терапия и иммунотерапия.

• При выборе лекарственной терапии учитываются: гистологический вариант рака почки, наличие саркоматоидного компонента в опухоли, предшествующее лечение и наличие противопоказаний к назначению препаратов различных групп.

• Важную роль в принятии решения о тактике лечения играет наличие факторов риска по шкале IMDC.

• Лекарственное лечение при метастатическом раке почки проводится до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

Что еще почитать?

• Рекомендации по лечению рака почки Европейского общества медицинской онкологии (на английском языке).

• Рекомендации для пациентов от Национальной онкологической сети (на английском языке).

• Клинические рекомендации по лечению рака почки Российского общества клинической онкологии (на русском языке).