Когда нужна и как проводится биопсия при подозрении на рак почки

Биопсия — инвазивная (проникающая) процедура, во время которой берутся образцы ткани опухоли для гистологического исследования. Она помогает точнее поставить диагноз, подобрать лечение и относительно проста и безопасна.

Показания к биопсии почки

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России и RUSSCO биопсия нужна:

• Если по данным визуализации (МСКТ или МРТ) остаются сомнения в диагнозе. Например, при подозрении на онкогематологическое заболевание (лимфому) или на метастазы другой опухоли гистологическое подтверждение метастазов приведет к смене тактики лечения.

• При метастатическом раке почки, если хирургическое лечение не планируется. Для назначения лекарственной терапии необходимо гистологическое исследование опухоли. Но в таких случаях иногда проще и безопаснее выполнить биопсию из метастатического очага.

• Если планируется лечение минимально инвазивными методами (термоабляция, криохирургия, радиоабляция).

• Если планируется динамическое наблюдение. Такая тактика возможна при небольших размерах опухоли, а также у пациентов старше 75 лет, когда выполнение операции слишком рискованно или противопоказано из-за сопутствующих заболеваний.

Противопоказания к биопсии почки

Абсолютные:

• серьезные нарушения свертываемости крови;

• активная инфекция почки или околопочечной области, инфекция кожи в области планируемой пункции;

• неконтролируемая артериальная гипертензия (повышенное давление).

Относительные (корректируемые):

• неспособность пациента лежать спокойно во время процедуры (можно выполнить под седацией);

• прием препаратов, вызывающих повышенную кровоточивость (можно временно отменить);

• аномалии и особенности анатомии (подковообразная почка, поликистозная болезнь, одна почка) — из-за повышенной сложности требуется привлечение наиболее опытных специалистов.

Можно ли избежать биопсии? 

Рак почки может быть установлен на основании только методов визуализации (МСКТ или МРТ). Если нет сомнений, что это злокачественное образование, которое можно удалить, и планируется хирургическое лечение, биопсию не делают. В таком случае предпочтительнее сделать забор материала во время операции. Это позволит точнее определить тип опухоли и стадию, а вероятность распространения опухолевых клеток по окружающим тканям при таком подходе крайне мала.

Какие методы биопсии существуют?

Методы биопсии при раке почки:

• чрескожная биопсия;

• хирургическая биопсия (открытая, лапароскопическая);

• трансюгулярная биопсия.

Чаще всего выполняется чрескожная биопсия под ультразвуковым контролем (с УЗИ-навигацией). Альтернативой может быть биопсия под контролем КТ, особенно, когда почки плохо видны на УЗИ (например, при сильном ожирении) или если в лечебном учреждении лучше владеют этой методикой. Разницы в частоте серьезных осложнений между этими двумя методами не отмечено.

Хирургическая биопсия под общей анестезией может быть выбрана, если чрескожная связана с высокими рисками. Например, при аномалиях развития (одна почка или подковообразная почка) — в случае серьезного кровотечения и экстренной операции есть риск полностью потерять функцию почек. Также к хирургическому вмешательству прибегают, если попытки чрескожной биопсии не позволили установить диагноз. 

Во время хирургической биопсии можно взять больший объем ткани. Это позволяет выполнить больше гистологических тестов. 

Хирургическую биопсию выполняют при помощи открытого доступа (полостной операции) или лапароскопически. После операции могут возникнуть осложнения, характерные для любого хирургического вмешательства: лихорадка, ателектаз легкого после эндотрахеального наркоза (так как с эндотрахеальной трубкой нет условий для отхождения мокроты — она “забивает” бронхи, мешая легкому дышать). Кишечник после операции может функционировать замедленно, не позволяя газам и стулу нормально проходить (динамическая кишечная непроходимость). 

После полостной операции пациенту придется провести больше времени в больнице, и останется шрам. При лапароскопической биопсии риски осложнений послеоперационного периода и длительность госпитализации меньше, при этом она не уступает в количестве и качестве получаемого материала.

Еще один метод — трансюгулярная биопсия почки. В онкологии она практически не применяется, поскольку ее выполняют только рентген-хирурги в узкоспециализированных нефрологических центрах. Процедура напоминает ангиографию: в яремную вену вводится катетер, он достигает почечных сосудов, где выполняется биопсия. Эта техника может быть выбрана при невозможности чрескожной биопсии, а также при тромбофилии или необходимости выполнения одновременно биопсии печени и почки.

Как подготовиться к биопсии? 

Необходимы консультация врача (онколога/уролога), осмотр и лабораторные анализы для определения риска осложнений. 

В стандартной ситуации потребуется сдать:

• биохимический анализ крови (позволяет оценить функцию печени, т.к. при печеночной недостаточности увеличивается риск кровотечения);

• клинический анализ крови (низкий уровень тромбоцитов также увеличивает вероятность кровотечения);

• анализ гемостаза (свертываемости крови).

Неконтролируемая артериальная гипертензия увеличивает вероятность кровотечения, поэтому может потребоваться консультация терапевта или кардиолога для коррекции давления. Необходимо добиться показателей АД меньше 140/90 мм.рт.ст..

Если это не делалось ранее, то может потребоваться УЗИ или КТ почек, чтобы определить наличие анатомических аномалий, способных затруднить биопсию. 

По результатам обследований выбирается метод биопсии.

Какие лекарства и на какое время нужно прекратить принимать?

Для разных препаратов существуют свои сроки:

• прием антиагрегантов (аспирина, клопидогрела, тикагрелора) должен быть прекращен за 7 дней до процедуры;

• для нестероидных противовоспалительных препаратов сроки отмены индивидуальны — от 1 до 10 дней;

• антикоагулянты (может потребоваться консультация кардиолога), общие рекомендации следующие:

• Варфарин — за 5 дней или до достижения МНО 1.5-1.8. При отмене может потребоваться прием гепарина — в зависимости от рисков возникновения тромбоза. Если необходимо выполнить биопсию в ближайшее время, возможно введение антидота — витамина К. Вернуться к приему препарата можно через 12-24 часа.

• Гепарин — за 6 часов до биопсии. После процедуры можно продолжить прием через 12-24 часа.

• Низкомолекулярные гепарины (далтепарин, парнапарин, эноксапарин) — за день до биопсии. Возврат к приему через 48-72 часа.

• Прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксобан, апиксабан) отменяют за 48 часов. В случае высокого риска тромбозов возможно введение гепарина внутривенно. Через 2-3 дня препараты можно принимать снова.

Как проходит процедура?

Биопсия может выполняться амбулаторно, но в больнице придется провести день, так как необходимо наблюдение в течение нескольких часов после процедуры. В некоторых случаях может потребоваться краткосрочная госпитализация на несколько дней.

За 6-8 часов до процедуры не рекомендуется принимать пищу. Перед биопсией может быть поставлен катетер в периферическую вену — на случай, если потребуется введение лекарственных препаратов.

Пациент обычно лежит на животе, под ним размещается подушка или валик. При сильном ожирении и невозможности лежать на животе пациента усаживают или укладывают на бок. В некоторых случаях (например, если спокойно лежать во время процедуры невозможно) биопсию выполняют под наркозом. Чаще используется местное обезболивание. 

Сначала выполняется УЗИ, чтобы врач нашел образование в почке. На коже отмечается место предполагаемого прокола (или размечается несколько точек, если прохождение иглы не сопровождается датчиком УЗИ). Кожа обрабатывается антисептиком, место биопсии обезболивается. 

После того, как анестезия подействует, делается небольшой надрез на коже, чтобы облегчить прохождение иглы. Под контролем УЗИ игла проводится до опухоли, биопсийный пистолет «выстреливает» и забирает столбик ткани. При «выстреле» может понадобиться задержать дыхание. После окончания манипуляции на место прокола накладывается стерильная повязка. Как правило, достаточно двух «выстрелов» или заборов столбиков ткани, но в отдельных случаях может потребоваться больше — например, если качество материала не устроит врача.

После биопсии пациенту необходимо 4-6 часов полежать в кровати и как минимум несколько часов находиться под наблюдением. В это время врачи отслеживают давление и пульс, могут взять анализ крови. 

В день биопсии рекомендуется пить больше воды. 

Больно ли это?

Небольшой дискомфорт, болевые ощущения в месте прокола — это нормально. Прием обычных обезболивающих за несколько часов полностью убирает эти симптомы. Если боль сильная, стандартные лекарства не помогают или она появилась внезапно, нужно сообщить врачу, т.к. это может указывать на осложнения. 

Какие бывают осложнения? 

Самое частое осложнение — кровотечение из места биопсии. Оно может проявляться болью, когда кровь скапливается “снаружи” под капсулой почки и давит на нее. Если кровотечение происходит в собирательную систему почки (“внутрь”), то в моче появится кровь. Важно помнить, что примесь крови в моче после биопсии в течение нескольких дней, скорее всего, пройдет самостоятельно. Если же крови много, она отходит сгустками, дольше недели или появляются другие тревожные симптомы (учащенное сердцебиение, слабость, потеря сознания), необходимо проконсультироваться с врачом.

В крупном исследовании, где проанализировано больше 100 000 биопсий, отмечены следующие осложнения и частота их возникновения:

• боль в месте биопсии, продолжающаяся больше 12 часов, — 4,3% случаев;

• преходящая гематурия (кровь в моче) — 3,5%;

• перинефральная гематома (скопление крови вокруг почки) — 11%;

• кровотечение, потребовавшее переливания крови, — 1,6%;

• кровотечение, потребовавшее операции или малоинвазивных методов контроля, — 0,3%;

• кровотечение, потребовавшее нефрэктомии, — 0,01% случаев.

Выводы

• Биопсия почки нужна для подтверждения диагноза и определения дальнейшего лечения, когда операция не планируется или есть сомнения в диагнозе.

• Подготовка к процедуре включает отмену «кроворазжижающих» лекарств, консультацию врача и контрольные анализы.

• Чаще всего применяют чрескожную биопсию под контролем УЗИ.

• Тяжелые осложнения после биопсии встречаются редко.

Что еще почитать?

• Памятка для пациентов о биопсии почки (на английском языке)