Лечение метастатического и неоперабельного рака почки

При метастатическом раке почки заболевание распространяется за пределы почки, и возникают отдаленные очаги — метастазы. Чаще всего рак почки дает метастазы в легкие, кости, надпочечники и головной мозг. В зависимости от количества и расположения метастатических очагов, состояния пациента и гистологических характеристик опухоли могут быть предложены различные варианты лечения.

Виды лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рассматривают для пациентов, способных перенести операцию. Его цель — избавление от симптомов заболевания и/или улучшение прогноза для пациента. При метастатическом раке почки могут быть выполнены такие виды хирургического вмешательства:

• Циторедуктивная нефрэктомия — удаление почки для уменьшения количества опухолевой ткани. После операции проводится лекарственное лечение. Циторедуктивная нефрэктомия не всегда эффективна, поэтому такое лечение может быть предложено лишь немногим пациентам. Подробнее можно почитать тут.

• Метастазэктомия (удаление метастазов) может быть предложена пациентам с небольшим количеством и размером метастатических очагов, когда их можно полностью удалить. Изначально цель этого вмешательства — полное удаление всех метастазов и избавление от заболевания. Но даже если после операции заболевание возвращается, метастазэктомия все же помогает увеличить время до начала системной лекарственной терапии.

• Паллиативная нефрэктомия выполняется пациентам с сильно выраженными и/или опасными для жизни симптомами от первичной опухоли.

Лекарственное лечение

Основу лекарственного лечения рака почки составляют иммунотерапия и таргетная терапия в различных комбинациях.

Иммунотерапия активирует действие собственной иммунной системы человека против клеток опухоли. Основные иммунопрепараты при раке почке — ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб, авелумаб.

Таргетная терапия при раке почки включает несколько групп препаратов:

• блокирующие рост сосудов (VEGF) и лишающие опухоль кровоснабжения: сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб;

• ингибиторы mTOR, замедляющие рост опухолевых клеток путем блокады внутриклеточных сигналов: эверолимус.

Лекарственное лечение проводит врач-химиотерапевт. При выборе схемы учитывается общее состояние пациента, тяжесть симптомов, наличие сопутствующих заболеваний.

Лучевая терапия

В качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака почки лучевая терапия не применяется. Этот метод может быть использован при сильных болях у пациентов с метастатическим поражением костей и головного мозга. После облучения уменьшается опухолевая масса и снижается сила ее давления на окружающие структуры, что уменьшает боль. 

Если метастазов мало, для их удаления может быть предложена стереотаксическая лучевая терапия, позволяющая воздействовать на ограниченный участок высокими дозами облучения.

Как принимается решение о тактике лечения?

Не существует универсального подхода к определению пациентов с метастатическим раком почки, которым подойдет хирургическое лечение. Выбор лечения зависит от состояния пациента, сопутствующих заболеваний и прогноза, который определяется по специальной шкале IMDC. 

Эта шкала объединяет шесть неблагоприятных клинических и лабораторных факторов, влияющих на прогноз пациента:

1. Время от постановки диагноза до начала лекарственной терапии менее одного года.

2. Соматический статус по шкале Карновского менее 80%.

3. Концентрация скорректированного по альбумину уровня сывороточного кальция выше нормы.

4. Уровень гемоглобина ниже нормы.

5. Количество нейтрофилов выше нормы.

6. Количество тромбоцитов выше нормы.

Лечебная тактика может различаться в зависимости от количества факторов риска:

• пациентам без факторов риска или только с одним из них и первичной опухолью, поддающейся полному удалению, на первом этапе может быть выполнена циторедуктивная нефрэктомия;

• для пациентов с двумя-тремя факторами риска вопрос о целесообразности циторедуктивной нефрэктомии решается индивидуально после оценки эффекта лекарственной терапии;

• пациентам с более чем тремя факторами риска циторедуктивное хирургическое лечение не рекомендовано, так как не приводит к увеличению общей выживаемости. 

Радикальное (полное) удаление единичных метастазов может рассматриваться в качестве возможного лечебного подхода у некоторых пациентов с не более чем одним фактором риска, если метастазы появились более чем через год после удаления первичной опухоли. Наиболее благоприятный прогноз у пациентов с резектабельными (теми, которые можно удалить) метастазами в легких. Есть данные, что после удаления метастазов в легких 44,9% пациентов будут живы спустя 5 лет после постановки диагноза.

Большинству пациентов после хирургического лечения требуется лекарственная терапия. После циторедуктивной нефрэктомии или нефрэктомии с полным удалением метастазов терапия пембролизумабом до года проводится для снижения риска рецидива. Лишь небольшая группа пациентов с медленно текущим процессом без признаков заболевания после операции может быть оставлена без лекарств, под динамическим наблюдением (проведение регулярных контрольных обследований раз в 2-3 месяца для своевременного обнаружения в случае прогрессирования болезни).

Если опухоль нерезектабельна (нет возможности полностью удалить ее хирургически) или хирургическое лечение невозможно из-за состояния пациента, проводится лекарственная терапия. Выбор режима лекарственной терапии зависит от гистологического типа опухоли (ее клеточного строения), наличия саркоматоидного компонента в опухоли, группы риска по IMDC, от предшествующего лечения и наличия противопоказаний к назначению препаратов. 

Цель лекарственного лечения — увеличить время до прогрессирования болезни и продолжительность жизни. Важно свести токсичность терапии к минимуму, чтобы лечение могло продолжаться как можно дольше.

С какого лечения начать?

В зависимости от количества факторов риска и состояния пациента предпочтение отдается одной из следующих комбинаций: 

• пембролизумаб + ленватиниб, 

• ниволумаб + кабозантиниб, 

• пембролизумаб + акситиниб, 

• ниволумаб + ипилимумаб. 

У пациентов с медленно текущим заболеванием и небольшим количеством бессимптомных метастазов, и/или при наличии противопоказаний к назначению комбинированных режимов может использоваться терапия одним из антиангиогенных препаратов (сунитиниб, пазопаниб, кабозантиниб). Подробнее о выборе первой линии лечения рака почки можно почитать здесь.

Применение альтернативных традиционной медицине методов лечения крайне не рекомендовано из-за отсутствия доказательств их эффективности и безопасности.

Продолжительность лечения

Лекарственное лечение при метастатическом раке почки проводится до прогрессирования (после чего нужно изменять схему лечения) или неприемлемой токсичности, существенно ухудшающей качество жизни пациента вплоть до опасных для жизни осложнений. 

Эффективность лечения и прогноз

Эффективность лекарственной терапии лечащий врач оценивает по результатам регулярных (раз в 2-3 месяца) контрольных обследований. 

Прогноз при раке почки зависит от множества факторов. Для его оценки в онкологии чаще используется 5-летняя общая выживаемость. Этот показатель дает представление о том, какой процент людей с таким же типом и стадией заболевания остается в живых через 5 лет после постановки диагноза. При метастатическом раке почки 5-летняя общая выживаемость составляет 17%. 

Какие препараты используются в последующих линиях терапии?

Решение о проведении противоопухолевого лечения во второй и последующих линиях зависит от состояния пациента, переносимости предшествующего лечения и использованных препаратов. При прогрессировании заболевания могут быть использованы другие препараты, в комбинации или в единственном числе.

Выводы

• В лечении метастатического рака почки применяются лекарственная терапия, хирургическое лечение и в некоторых случаях лучевая терапия.

• Вопрос о применении хирургического лечения решается индивидуально, в зависимости от наличия факторов риска, распространенности опухолевого процесса и состояния пациента.

• Если проведение хирургического вмешательства невозможно, начинается лекарственная терапия.

• Основные группы препаратов для лечения метастатического рака почки — иммунотерапевтические и таргетные.

• Схема лечения выбирается на основании количества факторов риска по шкале IMDC и состояния пациента.

• Решение о проведении противоопухолевого лечения во второй и последующих линиях зависит от состояния пациента, переносимости предшествующего лечения и препаратов, использованных ранее.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации по лечению рака почки Российского общества клинической онкологии (на русском языке).

• Раздел по раку почки на портале американского общества клинической онкологии (на английском языке).

• Рекомендации по лечению рака почки Европейского общества медицинской онкологии (на английском языке).

• Рекомендации для пациентов от Национальной онкологической сети (на английском языке).