Стадии рака почки

Стадии рака почки

Определение стадии рака почки основывается на степени распространенности заболевания. Знание стадии помогает планировать тактику лечения и предполагать прогноз.  Стадия при раке почки, как и при многих других опухолях, определяется по системе AJCC TNM. При этом учитываются три критерия:

• критерий Т: размер опухоли и поражение ею окружающих органов и тканей;

• критерий N: состояние регионарных лимфатических узлов; 

• критерий M: наличие или отсутствие метастазов за пределами почки.

Т-критерий

Т1: опухолевый узел меньше или равен 7 см и не выходит за пределы почки, при этом:

• T1a – опухоль меньше 4 см,

• T1b – опухоль больше 4 см.

Т2: опухолевый узел больше 7 см и не выходит за пределы почки, при этом:

• T2a – опухоль 7-10 см,

• T2b – опухоль больше 10 см.

Т3: опухолевый узел распространяется на почечную вену или паранефральную клетчатку, но не выходит за пределы оболочки, окружающей почку, и не вовлекает надпочечник на своей стороне, при этом:

• T3a – опухоль поражает либо клетчатку, либо почечную вену или ее более мелкие ветви;

• T3b – опухоль распространяется в нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы;

• T3с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или прорастает сквозь стенку вены.

• Т4: опухолевый узел распространяется за пределы фасции Героты (оболочки, окружающей почку).
  

N-критерий

M-критерий

Стадии по TNM

Совокупность всех трех критериев в этой системе определяет стадию, которая обозначается римской цифрой от I до IV.

Стадия I — опухоль меньше 7 см, ограничена почкой, не вовлекает соседние структуры, не распространяется в регионарные лимфатические узлы и не имеет отдаленных метастазов (соответствует T1N0M0).Стадия II — опухоль больше 7 см, но все еще ограничена почкой (соответствует T2N0M0).

Стадия III — опухоль поражает жировую клетчатку вокруг почки, сосуды (почечную вену, нижнюю полую вену) и не поражает лимфатические узлы. Если лимфатические узлы поражены, но опухоль не добралась до фасции Героты, стадия также будет третьей. Отдаленных метастазов на этой стадии нет (соответствует T3N0M0 или T1-3N1M0).

Стадия IV — опухоль проросла фасцию Героты или есть отдаленные метастазы (соответствует Т4 или М1, остальные критерии при этом могут быть любыми).

Помимо этой системы классификации, существуют также специальные шкалы RENAL и PADUA. Их критерии позволяют хирургам оценить сложность резекции почки и спланировать тактику операции. Также разработано несколько хирургических классификаций тромбоза, тоже призванных помочь спланировать объем операции, так как опухоли почки часто вовлекают нижнюю полую вену, формируя опухолевый тромб.

Прогноз в зависимости от стадий

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Прогностические шкалы 

Исследования обнаружили показатели, свидетельствующие о худшем прогнозе. 

Шкала MSKCC

Первой прогностической моделью была шкала MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга). Она неоднократно подтвердила свою эффективность в исследованиях.

Прогностические критерии включают в себя пять параметров:

1. Время от установления диагноза до начала лекарственной терапии менее одного года.

2. Соматический статус по шкале Карновского менее 70% (эта шкала оценивает уровень физической активности и потребности в уходе и посторонней помощи).

3. Концентрация скорректированного по альбумину уровня сывороточного кальция выше нормы.

4. Уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы) более чем в 1,5 раза превышает норму.

5. Уровень гемоглобина ниже нормы.

Пациенты без перечисленных факторов — группа низкого риска с хорошим прогнозом. При наличии одного или двух факторов прогноз промежуточный, трех и более — плохой. Подразумевается среднее значение общей выживаемости. Для хорошего прогноза она составляет 20 месяцев, а для плохого — 4 месяца.

Шкала была разработана до появления таргетных и иммунопрепаратов, поэтому сейчас практически не применяется.

Классификация IMDC

Шкала IMDC была предложена на основании изучения 645 пациентов с метастатическим раком почки. В рамках исследования они получали таргетную терапию сунитинибом, сорафенибом или бевацизумабом. Пациенты, получившие иммунотерапию интерферонами в первой линии лечения, также участвовали в исследовании. Четыре показателя те же, что в предыдущей модели, и добавились два новых.

Прогностические критерии:

1. Время от установления диагноза до начала лекарственной терапии менее одного года.

2. Соматический статус по шкале Карновского ниже 80%.

3. Концентрация скорректированного по альбумину уровня сывороточного кальция выше нормы.

4. Уровень гемоглобина ниже нормы.

5. Количество нейтрофилов выше нормы.

6. Количество тромбоцитов выше нормы.

При отсутствии этих факторов риска пациент относится к группе благоприятного прогноза со средним значением общей выживаемости 43,2 месяца. Если есть один или два фактора — к группе с промежуточным прогнозом, выживаемость 22,5 месяца, и при наличии более трех факторов — к группе с плохим прогнозом выживаемости, в среднем 7,8 месяцев. 

Заметно, как изменилась выживаемость с появлением таргетной терапии. Есть основания предположить, что она может быть еще выше при использовании иммунотерапии (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб), но шкалы, основанной на этих данных, пока нет.

В исследовании CheckMate 214 trial группы с промежуточным и высоким уровнями риска отвечали на лечение ниволумабом + ипилимумабом лучше, чем имеющие благоприятный прогноз. Основываясь на этих данных, пациентам с описанными факторами риска могут выбрать именно такую схему.

Помогает эта шкала и хирургам: например, пациентам в группе с хорошим прогнозом по IMDC российскими клиническими рекомендациями показано выполнение циторедуктивной нефрэктомии. Основание для этой рекомендации — анализ исследования CARMENA, показавший, что именно они больше всего выигрывают от такого подхода.

Выводы

• Самая распространенная система стадирования рака почки — классификация AJCC TNM.

• Стадия заболевания определяет тактику лечения и позволяет приблизительно оценить прогноз.

• Прогноз зависит от множества факторов как со стороны опухоли, так и со стороны пациента.

• Прогностические шкалы необходимы для выбора наилучшей тактики лечения.

Что еще почитать?

• Памятка для пациентов с раком почки от Uptodate (на английском языке).

• Руководство для пациентов с раком почки от NCCN (на русском языке).