Лечение резектабельного рака почки

Что такое резектабельный рак почки?

Резектабельный рак почки  — опухоль, которую можно удалить хирургически. Обычно резектабельным считают новообразование, не выходящее за пределы органа, однако с раком почки это не совсем так.

При почечно-клеточном раке резектабельны опухоли практически всех стадий. У пациентов с раком I-IV стадии (T1-4 N0-1 M0 согласно классификации TNM) можно удалить всю опухолевую массу. В некоторых случаях рака почки с отдаленными метастазами (M1 по классификации TNM) возможно выполнение резекции опухоли — удаляется только ее часть.

Порядок лечения 

Цель лечения резектабельного рака почки  — полное удаление опухоли. Если оставить даже небольшую часть без дальнейшего лечения, опухолевые клетки начнут размножаться. 

Основной метод лечения локализованного рака почки, не распространяющегося на другие органы,  — хирургический. В некоторых случаях дополнительно требуется лекарственная терапия: например, при II и III стадиях согласно рекомендациям NCCN после хирургического лечения назначают иммунотерапию. Для пациентов с IV стадией после циторедуктивной операции также рекомендована лекарственная терапия.

Порядок лечения резектабельного рака почки:

1. Хирургическое лечение.

2. Лекарственная терапия (если необходима).

Операция может быть малоинвазивной (лапароскопической или роботической, выполняется через несколько проколов) или открытой (выполняется через один большой разрез). Исследования, посвященные сравнению открытой и лапароскопической операции, не обнаружили существенных различий в продолжительности вмешательства, времени послеоперационного наблюдения и вероятности послеоперационных осложнений. Однако время пребывания в стационаре и послеоперационный болевой синдром после лапароскопической операции меньше.

При открытой операции производится разрез на животе, боку или спине. Через разрез хирург получает прямой доступ к опухоли и может удалить ее. Такое вмешательство, как правило, требует более тщательного послеоперационного наблюдения и ухода, поэтому пациенты остаются в стационаре на несколько дней. 

При лапароскопической операции выполняются небольшие проколы, через которые хирург вводит специальные инструменты для визуализации места операции и удаления опухоли. Как правило, после такого вмешательства пациенты восстанавливаются быстрее и проводят в стационаре меньше времени. В среднем, по данным исследований, после лапароскопической операции может потребоваться до 4 суток стационарного наблюдения, а после открытой  — 5 и более суток. 

Какой именно тип операции потребуется в конкретном случае, зависит от размера опухоли, ее распространенности и опыта хирурга.

Операции также различаются по объему удаляемых тканей: 

• резекция почки (удаление части почки);

• нефрэктомия (удаление всей почки);

• нефрэктомия с лимфодиссекцией (удаление всей почки и лимфоузлов);

• циторедуктивная операция (удаление части опухоли, если невозможно удалить полностью).
  

Резекция почки 

Это операция, при которой опухоль удаляется вместе с фрагментом почки, а остающаяся часть почки может выполнять свою функцию. Это органосохраняющая операция, ее стараются выполнять всегда, когда возможно. Необходимо, чтобы опухоль не распространялась на собирательную систему почки, крупные сосуды, лимфатические узлы и соседние органы и могла быть удалена полностью. При этом должен оставаться достаточный объем здоровой ткани, чтобы   почка могла функционировать дальше. 

Исследование, сравнивающее радикальную нефрэктомию и резекцию почки, показало, что для опухолей до 7-10 см применение резекции оказалось эффективнее: пациенты после такого лечения сохраняют функцию почек, и продолжительность их жизни после лечения больше.

Нефрэктомия 

Это операция, при которой удаляют почку целиком. Ее выполняют, когда объем опухоли и степень ее распространения не позволяют удалить только часть почки. В таком случае пораженный орган не сохраняется, а все его функции берет на себя оставшаяся здоровая почка. 

Нефрэктомия с лимфодиссекцией

Операция, в ходе которой удаляются не только почка, но и близлежащие лимфатические узлы, пораженные опухолью. Такое вмешательство выполняется, когда есть подозрение на поражение лимфатических узлов по данным КТ (это III и некоторые случаи IV стадии без отдаленных метастазов в другие органы).

Цель резекции почки, нефрэктомии или нефрэктомии с лимфодиссекцией  — полное удаление опухоли. Эти методы хирургического лечения применяются преимущественно для пациентов с I-III стадиями рака почки. 

Циторедуктивная операция

Это удаление первичного очага опухоли у пациентов с метастазами рака почки. Применяется на IV стадии рака почки. Согласно исследованиям циторедуктивная операция может быть полезна пациентам с выраженными симптомами (кровь в моче, боль, повышение артериального давления, паранеопластический синдром), с полностью резектабельными метастазами и пациентам, получившим системную лекарственную терапию и дающим хороший ответ на нее.

Цель циторедуктивной операции  — снижение опухолевой нагрузки на организм и улучшение качества жизни. После циторедуктивной операции проводится лекарственная терапия.

Лекарственная терапия

В случае полного удаления рака почки лекарственная терапия, как правило, не требуется, однако она применяется после циторедуктивной операции. В зависимости от типа и особенностей опухоли может быть назначена таргетная или иммунотерапия (в виде таблеток или капельниц). 

Эффективность лечения и прогноз

После хирургического лечения у 70-80% пациентов с нераспространенными опухолями рецидив не наблюдается.

Когда рецидив случается, наиболее часто отдаленные метастазы обнаруживаются в легких (у 50-60% пациентов). Чаще рецидив происходит в течение одного-двух лет после операции. 

Альтернативное лечение 

Если стандартное хирургическое лечение провести невозможно из-за тяжелого общего состояния пациента, может быть рекомендована альтернативная терапия. Это аблятивные методы (радиочастотная и микроволновая абляция, криоабляция) и стереотаксическая лучевая терапия.

Пациентам с подозрением на рак почки и с опухолями маленьких размеров (до 2-4 см) без отдаленных метастазов рекомендуется активное наблюдение. 

Последствия и осложнения 

Возможные побочные эффекты хирургического лечения (возникают в 3,3-54 % случаев):

• инфекционные осложнения,

• развитие хронической болезни почек,

• кровотечение,

• различные осложнения в ходе операции, 

• повышенное артериальное давление.

К возможным последствиям лекарственного лечения относятся побочные эффекты таргетной и иммунотерапии. Наиболее частые из них: 

• усталость,

• диарея,

• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы),

• кожная токсичность (сыпь),

• нейтропения (снижение уровня нейтрофилов),

• воспаление слизистой ротовой полости,

• воспаление легочной ткани.

Выводы

• Резектабельный рак почки  — опухоль, которую можно удалить хирургически.

• Операция  — основной метод лечения резектабельного рака почки.

• Объем операции зависит от размера и степени распространения опухоли.

• Пациентам с IV стадией может быть рекомендована циторедуктивная операция с последующей лекарственной терапией. 

Что еще почитать?

• Рекомендации NCCN для пациентов (на русском языке).

• Подробнее об операциях при раке почки (на английском языке).

• Рекомендации RUSSCO (на русском языке).

• Подробнее о проблемах, с которыми можно столкнуться после операции по поводу рака почки (на английском языке).