Побочные эффекты лечения рака почки

Побочные эффекты лечения рака почки

Даже современное лечение может сопровождаться побочными эффектами. Их понимание позволяет снижать риск возникновения нежелательных явлений и своевременно их лечить. 

Препараты для иммунотерапии и таргетной терапии рака почки могут вызывать как легкие, так и серьезные побочные эффекты. 

Для оценки степени тяжести нежелательных проявлений разработана классификация — Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) из 5 уровней:

1-й уровень — легкие,

2-й уровень — умеренные,

3-й уровень — тяжелые,

4-й уровень — жизнеугрожающие, 

5-й уровень — фатальные. 

В зависимости от степени серьезности побочных эффектов меняется лечебная тактика от коррекции дозы до полной отмены и подбирается лечение нежелательных явлений.

При изучении лекарственного препарата оценивается не только его эффективность, но и безопасность, включая побочные явления и частоту их возникновения. 

В настоящее время используется комбинированная лекарственная терапия: иммунотерапия + таргетная терапия или сочетание иммунотерапевтических препаратов (ипилимумаб + ниволумаб). Сунитиниб, акситиниб, пазопаниб, кабозантиниб, ниволумаб могут использоваться и в монотерапии. Побочные эффекты ниже представлены согласно данным клинических исследований, изменивших тактику лечения рака почки.

Пембролизумаб + акситиниб (исследование KEYNOTE - 426)

• В более чем 20% случаев возникали: диарея, повышение артериального давления, слабость, нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз), снижение аппетита, ладонно-подошвенный синдром (поражение кожи ладоней и стоп), тошнота, повышение ферментов печени (АЛТ, АСТ), осиплость голоса (дисфония), кашель, запор.

• Реже встречались: снижение веса, одышка, головная боль, появление белка в моче (протеинурия), рвота, сыпь, изменения в клиническом анализе крови (снижение тромбоцитов, анемия, снижение лейкоцитов и/или нейтрофилов) и т.д.

Ниволумаб + кабозантиниб (исследование CheckMate 9ER)

• Чаще всего наблюдались: диарея, ладонно-подошвенный синдром, повышение артериального давления, гипотиреоз, слабость, повышение АЛТ, АСТ, снижение аппетита, тошнота, сыпь, воспаления слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мукозиты).

• Встречались менее чем в 15% случаев: боль в спине, боль в суставах, рвота, кашель, дисфония, изменения в анализе крови (анемия, снижение тромбоцитов, снижение лейкоцитов), снижение уровня натрия, повышение уровня липазы.    

Пембролизумаб + ленватиниб (исследование CLEAR)

• У более чем 30% пациентов наблюдались: диарея, повышение артериального давления, гипотиреоз, снижение аппетита, слабость, тошнота, стоматит, снижение веса, осиплость голоса, протеинурия, сыпь, ладонно-подошвенный синдром, запор.

Ниволумаб + Ипилимумаб (исследование CheckMate 214)

• Наиболее частыми побочными реакциями были: слабость, зуд кожи, диарея, сыпь,тошнота.

• Редко наблюдались: повышение уровня липазы крови, гипотиреоз, снижение аппетита, рвота, анемия, стоматит, повышение артериального давления.

Авелумаб + Акситиниб (исследование JAVELIN Renal 101)

• Частыми нежелательными явлениями были: диарея, повышение артериального давления, слабость, тошнота, ладонно-подошвенный синдром, осиплость голоса, снижение аппетита, гипотиреоз, стоматит, кашель, головная боль.

• Относительно редкими (менее 20%): снижение веса, рвота, суставные боли, запор, повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), озноб, сыпь, мукозит, повышение температуры тела, сухость кожи, анемия, лейкопения/нейтропения, тромбоцитопения. 

Общую информацию о побочных эффектах лечения различных онкологических заболеваний и методах их коррекции можно найти здесь.

Иммуноопосредованные нежелательные явления

Иммуноопосредованные реакции (или иммуноопосредованные нежелательные явления) — побочные эффекты, вызванные активацией иммунной системы против опухолевых клеток в результате применения иммунотерапии. Могут появляться, когда иммунная система “путает” антигены опухоли с антигенами здоровых тканей. При осложнениях, начиная со второй степени тяжести, стараются приостановить иммунотерапию, чтобы нормализовать состояние пациента.

Иммуноопосредованный гепатит

Гепатит — поражение печени. Его симптомы: пожелтение (иктеричность) кожи и склер, светлый кал, потемнение мочи, кровоточивость носа и десен, тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в правом подреберье. Заподозрить иммуноопосредованный гепатит можно при повышении показателей в биохимическом анализе крови: АЛТ и/или АСТ, общего билирубина.

Это осложнение диагностируется при применении иммунотерапии и после исключения других причин — вирусного гепатита, проблем с желчным пузырем, приема других лекарственных средств, алкоголя.

Лечение зависит от степени повышения ферментов печени: это может быть приостановка лечения до нормализации показателей крови или назначение препаратов для подавления иммунитета (иммуносупрессантов), в том числе глюкокортикостероидов.

Иммуноопосредованный тиреоидит

Тиреоидит — поражение щитовидной железы. Может протекать бессимптомно либо проявляться слабостью, отеками, сухостью кожи, потливостью, сонливостью, нарушением памяти, увеличением щитовидной железы.

На фоне иммунотерапии контролируют гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3). При снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) гормоны щитовидной железы снижены, а ТТГ — повышен.

В лечении в основном используют гормонозаместительную терапию.

Иммуноопосредованный колит

Колит — поражение толстого кишечника. Его симптомы: диарея, боль в животе, позывы к дефекации, появление крови или слизи в стуле, повышение температуры тела.

При постановке диагноза необходимо исключить другие причины жалоб, например, бактериальные или вирусные инфекции желудочно-кишечного тракта. Для этого используют копрограмму (лабораторное исследование кала), анализ кала на патогенную флору, определение токсинов Cl. difficile, фекальный кальпротектин. Из инструментальных методов исследования применяют колоноскопию.

Лечение заключается в инфузионной терапии — капельницами восполняют потерю жидкости и электролитов. Для лечения диареи используют лоперамид, сорбенты. При тяжелой степени применяют антибиотики, глюкокортикостероиды или другие иммуносупрессанты.

Иммуноопосредованный пульмонит

Пульмонит — поражение легких. Его симптомы: сухой кашель, появление одышки, слабость, повышение температуры тела, боль в грудной клетке.

При диагностировании иммуноопосредованного пульмонита нужно исключить инфекционные заболевания легких. Для этого делают КТ органов грудной клетки, определение насыщения крови кислородом (сатурации), посев крови, мокроты на патогенную флору, мазки из зева.

В лечении используют кислородотерапию, препараты, расширяющие просвет бронхов, антибиотики, при тяжелом поражении — иммуносупрессанты, в том числе глюкокортикостероиды.

Иммуноопосредованная кожная токсичность

Симптомы: сыпь на руках и ногах и/или туловище, иногда зудящая. Реже возникают тяжелые проявления (синдром Лайелла): покраснение, отслоение верхнего слоя кожи (эпидермиса).

При появлении таких жалоб врач осматривает всю поверхность тела пациента, в том числе слизистые оболочки полости рта. Оцениваются показатели крови в биохимическом анализе (ферменты печени, почек).

Лечение: тщательный уход за кожей, антигистаминные препараты, мази с глюкокортикостероидами, при тяжелом поражении — глюкокортикостероиды в таблетках.

Токсичность таргетной терапии

Описанные побочные реакции могут возникать и при таргетной терапии. Наиболее часто встречаются: повышение артериального давления, кожная токсичность, ладонно-подошвенный синдром, диарея, гипотиреоз. Особое внимание следует уделить уровню артериального давления.

Повышение артериального давления

На фоне таргетной терапии повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст. наблюдается у 2-9 пациентов из 10. Головная боль, головокружение, потливость, учащенное сердцебиение, превышение нормы артериального давления (обычно более 150/90 мм рт. ст.) могут проявляться в течение месяца после начала таргетной терапии. 

Пациенты должны быть предупреждены о таком потенциальном побочном эффекте. До начала лечения нужны консультация кардиолога и коррекция давления. Важно назначить или усилить антигипертензивную терапию, а также иметь под рукой препараты "скорой помощи" на случай быстрого повышения артериального давления.

Антигипертензивная терапия должна соответствовать современным рекомендациям для любых пациентов с гипертензией. При неэффективности гипотензивной терапии уменьшают дозировку таргетных препаратов или же отменяют их.

Выводы

• Лекарственная терапия рака почки может вызывать разнообразные побочные эффекты, как легкие, так и тяжелые.

• Необходимо следить за появлением симптомов возможных побочных эффектов. Пациент должен своевременно обращаться к врачу для коррекции терапии и уменьшения негативного воздействия на организм.

• Профилактика и лечение побочных эффектов играют важную роль в сохранении качества жизни пациентов и успешном лечении рака почки.

Что еще почитать?

• Государственный реестр лекарственных средств (на русском языке).

• Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями (на русском языке).

• Информация про побочные эффекты таргетной терапии для пациентов от American Cancer Society (на английском языке).

• Информация про побочные эффекты иммунотерапии для пациентов от American Cancer Society (на английском языке).