Вторая и последующие линии лечения метастатического рака почки

Эти препараты выпускаются в форме таблеток, что гораздо удобнее для пациента. Принимать их нужно ежедневно (один или два раза в день в зависимости от препарата).

mTOR-ингибиторы

Эти препараты блокируют специфическую мишень внутри раковой клетки — mTOR (mammalian target of rapamycin, мишень рапамицина у млекопитающих), что нарушает передачу сигнала внутри клетки и процесс ее деления. К препаратам этой группы относятся:

• эверолимус,

• темсиролимус (рекомендован к использованию у пациентов с неблагоприятным прогнозом по шкале IMDC, а также при несветлоклеточном раке).

Как и антиангиогенные препараты, mTOR-ингибиторы выпускаются в форме таблеток и принимаются внутрь.

Иммунотерапия

Иммунотерапия чаще всего применяется в первой линии лечения. Подробнее об этом можно почитать здесь. Препараты:

• ниволумаб.

От чего зависит выбор лечения

Выбор тактики зависит от множества факторов, самый важный из них — какое лечение применялось в первой линии терапии. Очевидно, что на фоне роста очагов и прогрессирования болезни требуется более эффективное лечение, способное подавить возобновившуюся активность раковых клеток. 

В современной онкологии соблюдается принцип назначения лекарств с разным механизмом действия. Например, если рецидив болезни возник на фоне иммунотерапии, значит, следующим методом лечения будет таргетная терапия (такой подход не позволяет опухоли использовать выработанные методы защиты от воздействия препаратов).

Основной параметр, на который ориентируются при планировании дальнейшей терапии, — получал ли пациент иммунотерапию в первой линии лечения. Если ингибиторов контрольных точек (пембролизумаб, авелумаб, ниволумаб, ипилимумаб) не было, то предпочтительным препаратом будет ниволумаб или любой из комбинированных режимов первой линии.

Если в первой линии лечения применялась иммунотерапия (сейчас она используется только в комбинации с таргетными препаратами), выбор лечения становится более трудной задачей, так как не существует единого стандарта. Обычно предпочтение отдается препарату кабозантиниб: он обладает чуть более широким спектром действия и доказал свою эффективность в клиническом исследовании в сравнении с эверолимусом, а также после комбинированного лечения в первой линии. 

Иногда эффективность препаратов во второй и последующих линиях терапии схожа, в этом случае на выбор лечения влияет их профиль токсичности (наиболее вероятные побочные эффекты). Несмотря на то, что большинство таргетных препаратов относятся к антиангиогенным с похожими побочными эффектами, в некоторых случаях наблюдаются различия. Например, препарат акситиниб вызывает ладонно-подошвенный синдром (примерно в 27% случаев), а препарат пазопаниб — повышение печеночных ферментов (примерно в 53% случаев). Очень важно учесть сопутствующие заболевания пациента, его привычный режим, чтобы подобрать лечение, меньше всего снижающее качество его жизни.

Эффективность терапии

Эффективность конкретного препарата у разных людей может различаться, однако в среднем их действие схоже. Например, при применении ниволумаба во второй линии лечения половина пациентов прожили больше двух лет на момент наблюдения. Препарат тивозаниб снизил риск рецидива на 27% при назначении в третьей и четвертой линиях.

С течением времени в продаже появляются дженерики (копии оригинальных препаратов, выпущенные другими фармацевтическими компаниями). Для реализации дженериков не требуется подтверждение эффективности, поэтому однозначно ответить на вопрос об их терапевтическом действии невозможно. С другой стороны, отсутствие затрат на клинические исследования у производителей дженериков позволяет препаратам быстрее выходить на рынок по более низкой цене, делая их доступнее.

Локальные методы лечения

Лекарственное лечение может быть дополнено хирургическим вмешательством или лучевой терапией. Например, при небольшом количестве метастазов (от 2 до 5) применение стереотаксической лучевой терапии улучшает локальный контроль метастатических очагов (сдерживает их рост).

Кроме того, хирургическое удаление метастазов может увеличить продолжительность жизни (подробнее об этом в других статьях раздела). Применение локальных методов не имеет строгих стандартов, в каждом случае решение принимается индивидуально. 

Как долго нужно лечиться?

Для почечно-клеточного рака, как и для большинства опухолей, справедливо правило: лечение метастатического заболевания проводится постоянно. Современные методы не позволяют полностью излечить болезнь, но могут перевести ее в хроническую форму. Как и при любой хронической болезни, необходим постоянный, часто ежедневный прием препаратов, чтобы воздействие на опухоль не прекращалось, иначе она может снова начать расти. 

В отношении иммунотерапии действует правило двух лет: если за два года терапии не произошел рецидив болезни, препарат можно отменить и оставить пациента под наблюдением.

Другой важный аспект — токсичность лечения. В некоторых случаях побочные эффекты лечения становятся слишком тяжелыми или даже опасными, и тогда, несмотря на положительные результаты, лечение приходится изменять.

Выводы

• Во второй линии терапии так же, как и в первой, применяются таргетные и иммунные препараты.

• Выбор лечения в первую очередь зависит от схемы терапии в первой линии.

• Лекарственное лечение может быть дополнено локальными методами — операцией и лучевой терапией.

Что еще почитать?

• Статья для пациентов о раке почки на портале UpToDate (на английском языке).

• Клинические рекомендации по лечению рака почки Российского общества клинической онкологии (на русском языке).

• Раздел по раку почки на портале американского общества клинической онкологии (на английском языке).