Классификация и виды рака почки

Рак (карцинома) почек — разнообразная группа заболеваний. Классификация основана на клеточном строении (гистологии) опухолей. От гистологического типа зависят тактика лечения и прогноз.

Классификация гистологических форм

Современная классификация опухолей почки выделяет несколько групп:

• светлоклеточные,

• папиллярные,

• онкоцитарные и хромофобные,

• из собирательных трубочек,

• молекулярно определенные карциномы почек,

• другие типы.

Перечисленные опухоли растут из эпителия протоков (слой клеток, покрывающий трубочки, в которых формируется моча). Также опухоли могут развиваться из соединительной ткани (например, ангиомиолипома). Кроме этого, отдельную группу составляют детские опухоли почки, о которых подробнее прочитать можно тут. 

Наиболее частая гистологическая форма рака почки — светлоклеточный рак (около 75% опухолей почки). Второй по распространенности — папиллярный рак почки (до 20%). Третий по распространенности — хромофобный рак (около 3%). Карцинома из собирательных трубочек составляет менее 1% от всех опухолей почки. 

Обычно для определения гистологической формы рака почки достаточно гистологического исследования, но в некоторых ситуациях применяются иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования.  Определение гистологического подтипа рака почки необходимо, так как он влияет на прогноз, а также на тактику лечения.

Светлоклеточный рак почки

Эта разновидность рака развивается из эпителия клеток проксимальных канальцев (клетки, выстилающие изнутри трубочки, где формируется моча). Светлоклеточный рак почки можно заподозрить по виду образца ткани еще до гистологического исследования, так как опухолевый узел имеет характерный охряно-желтый цвет. При гистологическом исследовании светлоклеточный рак имеет характерную черту, за что и получил такое название: клетки выглядят прозрачными или очень-очень светлыми. Благодаря такой особенности постановка диагноза светлоклеточного рака обычно не вызывает затруднений. 

Мультилокулярная кистозная опухоль почки низкой степени злокачественности

Этот тип рака почки также относится к светлоклеточным опухолям и встречается примерно в 2% случаев. Он имеет низкий потенциал злокачественности (менее агрессивное течение в сравнении со светлоклеточным раком почки). 

При гистологическом исследовании мультилокулярная кистозная опухоль почки низкой степени злокачественности выглядит как множественные сливающиеся кисты (пузырьки) с перегородками, изнутри покрытые одним слоем светлых клеток, похожих на клетки светлоклеточного рака почки. 

Имеет великолепный прогноз при хирургическом лечении: на данный момент не зафиксировано ни одного случая метастазов или прогрессирования и всего два случая рецидива.

Другие подтипы рака почки

Кроме светлоклеточного рака почки, выделяют:

• Папиллярный рак почки. Чаще всего этот диагноз может быть установлен на этапе гистологического исследования, так как опухоль имеет характерный вид: ее клетки “сидят” на сердцевине из сосудов, как листочки на ветке. В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование для подтверждения диагноза. Имеет более благоприятный прогноз по сравнению со светлоклеточной карциномой.

• Хромофобные карциномы. У них также характерный вид при гистологическом исследовании: клетки опухоли имеют гало (кольцо просветления) вокруг ядра. У этой формы более благоприятный прогноз, чем у светлоклеточного и папиллярного рака почки.

• Карцинома из собирательных трубочек. Особенность этой опухоли в ее происхождении: предшественник — эпителий собирательных трубочек (один из последних отделов почки, где формируется моча). Опухоль имеет агрессивное течение и неблагоприятный прогноз.

• Молекулярно определенные карциномы почек — разнообразная группа карцином, где разделение на подвиды основано на обнаружении какой-либо специфичной мутации. Для постановки диагноза применяются гистологическое, иммуногистохимическое и генетическое исследования. Эта подгруппа появилась только в 2022 году и пока только внедряется в классификацию.  

Подробнее о других подтипах рака почки можно прочитать в статье Несветлоклеточный рак почки.

Grade рака почки

В гистологическом заключении при раке почки часто указывается Grade (или просто сокращение G). Grade — показатель степени злокачественности (агрессивности) опухоли: чем выше Grade, тем хуже прогноз. Он оценивается только при светлоклеточном и папиллярном раке почки и не применяется при других гистологических видах. 

Значение Grade определяется патоморфологом при гистологическом исследовании по шкале от 1 до 4. Значение от 1 до 3 выбирается в зависимости от размера ядрышка опухолевой клетки. Основной принцип: насколько сильный “увеличивающий объектив“ нужно взять, чтобы увидеть ядрышко.

Grade 4 присваивается, если размеры клеток опухоли сильно отличаются друг от друга (клетка может быть в 3-5 раз больше соседней) либо клетки похожи на другую ткань, например, ткань мышц скелета (в заключении это указывается как “рабдоидная или саркоматоидная дифференцировка”). При наличии Grade 4 светлоклеточного рака почки патоморфолог должен указать процент данного компонента от всего объема опухоли, так как этот фактор тоже влияет на прогноз.

Больше на эту тему можно почитать в разделе Прогноз при раке почки.

Другие факторы прогноза при раке почки

Некроз в опухоли — важный прогностический фактор, особенно при светлоклеточном и хромофобном раке почки. Наличие некроза и его долю в процентах от общего объема опухоли патоморфолог указывает в заключении. 

При оценке удаленного в ходе резекции фрагмента почки с опухолью в заключении отражается чистота края резекции — есть ли опухолевые клетки в месте разреза. При позитивном крае резекции (когда опухолевые клетки присутствуют) повышается риск развития рецидива и метастазирования опухоли.  

Наличие лимфоваскулярной инвазии (распространения опухолевых клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам) и инвазии (прорастания) опухоли в капсулу почки — также важные прогностические факторы при раке почки и должны быть отражены в гистологическом заключении. 

Все это учитывается при выборе частоты наблюдения в послеоперационном периоде.

Молекулярное исследование при раке почки

Разрабатывается генетическая классификация рака почки. Она еще не применяется в лечебной практике. Также нет пока рекомендаций по исследованию мутаций при раке почки для выбора терапии. 

Иммуногистохимическое исследование PD-L не проводится, так как при распространенном раке почки иммунная терапия препаратами, подавляющими работоспособность гена PD-L1, назначается вне зависимости от результатов исследования.

Выводы

• Наиболее распространенный рак почки — светлоклеточная карцинома.

• Гистологический тип — важный прогностический фактор, многие подтипы имеют более благоприятный прогноз, чем светлоклеточная карцинома.

• Оценка Grade опухоли — важный этап в гистологическом исследовании при раке почке, но применима только для светлоклеточного и папиллярного рака почки.

• Исследование мутаций при раке почки необязательно, так как пока нет препаратов, прицельно воздействующих на определенные типы опухолей почки.

• Отсутствует необходимость исследования гена PD-L1 при раке почки, так как результат не влияет на выбор терапии.

Что еще почитать?

• “У меня рак почки”. Практическое руководство для пациентов и их семей (на русском языке).

• Рак почки в вопросах и ответах (на русском языке).

• “Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома” Патология для пациентов (на русском языке).