Химиотерапия

Химиотерапия - метод лекарственного лечения рака с помощью клеточных ядов (цитостатических препаратов). То, что клеточные яды могут замедлять развитие опухолей, стало известно в середине прошлого века. 

В 1919 году ученые обнаружили, что отравляющее вещество иприт угнетает созревание кровяных клеток. В 1942 году на основе иприта синтезировали эмбихин, который в 1946 году впервые применили в лечении рака. Уже в 1947 году его стали применять в НИИ онкологии (ныне НМИЦ онкологии им Н.Н.Петрова). Препарат вводился пациентам с лимфомой Ходжкина и позволял добиться выраженного улучшения. В то же время он и отравлял здоровые клетки.

В 1940- х годах был синтезирован метотрексат. Ученые исследовали его влияние при остром лимфобластном лейкозе у детей. И именно эти исследования стали первым шагом в химиотерапии опухолевых заболеваний. Метотрексат и по сей день используется при ряде опухолевых заболеваний, в основном - заболеваний  крови.

Химиотерапия принципиально отличается от хирургического лечения и лучевой терапии. Она позволяет воздействовать одновременно на все опухолевые клетки в организме. Поэтому химиотерапию (и другие варианты лекарственной противоопухолевой терапии) называют системной терапией.

Как работает химиотерапия?

Химиотерапевтические препараты (цитостатики) - это клеточный яд. Этот яд прерывает рост и деление опухолевых клеток. Конечно, и нормальные клетки подвергаются воздействию яда, но не так сильно. Именно клетки опухоли - из-за высокой скорости их деления - наиболее уязвимы для химиотерапии.

Чем химиотерапия отличается от других видов лечения?

В лечении рака применяются различные варианты лечения. В чем особенности химиотерапии?

а) Механизм воздействия в сравнении с другими методами:

• химиотерапия действует неизбирательно. Она нарушает общие механизмы функционирования и в нормальных, и в опухолевых клетках. Но на злокачественные клетки она влияет сильнее из-за высокой скорости их роста.
• таргетная терапия “выключает” отдельный молекулярный процесс в опухоли, который и заставляет конкретную опухоль расти и давать метастазы. Таргетная терапия в меньшей степени затрагивает процессы функционирования в нормальных клетках
• иммунотерапия заставляет иммунную систему бить по опухоли. Химиотерапия напрямую уничтожает опухолевые клетки, не привлекая для этого иммунную систему.

б) Побочные эффекты. Из-за разных механизмов действия побочные эффекты химиотерапии, таргетной и иммунотерапии тоже различаются. Подробнее об этом читайте в статьях:

Побочные эффекты химиотерапии рака предстательной железы

Какие побочные эффекты бывают от химиотерапии рака легкого, и что с ними делать?

Каковы побочные эффекты иммунотерапии меланомы?

О чем нужно знать во время таргетной терапии рака легкого?

Какие разновидности химиотерапии бывают?

а) По целям химиотерапии ее разделяют на:

• предоперационную (неоадъювантную);
• послеоперационную (адъювантную);
• поддерживающую (паллиативную), в том числе, симптоматическую.

б) По группам химиотерапевтических препаратов выделяют:

• алкилирующие агенты (доксорубицин, темозоломид, циклофосфамид, ифосфамид)  и препараты платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин). Они грубо повреждают генетический аппарат  (ДНК) опухолевых клеток, что приводит к их гибели.  
• “блокаторы” микротрубочек (паклитаксел, доцетаксел, эрибулин, винорельбин). Они “ломают” веревки, которые разделяют опухолевую клетку на две при ее попытке поделиться и удвоиться. 
• антиметаболиты (метотрексат, фторурацил, гемцитабин). Эти вещества“обманывают” опухолевую клетку, выдавая себя за полезные для нее вещества. На самом деле нарушают ключевые процессы обмена веществ в опухоли.
• “выключатели” топоизомеразы (топотекан, иринотекан, этопозид). Превращают ДНК опухолевых клеток в клубок грязи, неспособный к нормальному функционированию. 

Что такое схемы химиотерапии?

Схема химиотерапии - комбинация химиотерапевтических препаратов, которая применяется при конкретном опухолевом заболевании (с учетом стадии, гистологической формы, молекулярно-генетических особенностей). 

В схемы обычно входят препараты с разным механизмом противоопухолевого эффекта. Так достигается воздействие на большее количество клеток конкретной опухоли. Для лечения применяются только те схемы препаратов, которые показали свою эффективность при конкретном варианте заболевания в исследованиях. 

Примеры: 

• доксорубицин + циклофосфамид (“красная химия”) - предоперационная химиотерапия при раке молочной железы;
• карбоплатин + этопозид при лечении метастатического мелкоклеточного рака легкого.

Химиотерапия может сочетаться с другими видами лекарственного противоопухолевого лечения:

• с иммунотерапией (пембролизумаб + паклитаксел/карбоплатин при плоскоклеточном раке легкого; карбоплатин/этопозид + атезолизумаб при мелкоклеточном раке легкого) 
• с таргетной терапией (трастузумаб + пертузумаб + доцетаксел при HER2-положительном раке молочной железы.

Как долго проводится химиотерапия?

В зависимости от вида опухолевого заболевания и целей лекарственного лечения химиотерапия может проводиться в течение нескольких месяцев (предоперационная, послеоперационная химиотерапия) или на постоянной основе (поддерживающая химиотерапия при метастатическом раке). 

При метастатическом раке химиотерапия обычно проводится до того момента, пока она не перестанет “работать” (т.е. заболевание прогрессирует, опухоль продолжает распространяться). Также терапия прерывается, когда становится непереносимой для пациента из-за своей токсичности.  В этих случаях схема лекарственного лечения меняется лечащим врачом.

Кому и когда показана химиотерапия?

Химиотерапия может быть показана практически всем пациентам со злокачественными новообразованиями в том или ином виде. В зависимости от типа опухоли и ее стадии может быть назначена как предоперационная/послеоперационная химиотерапия, так и поддерживающая химиотерапия.

Примеры:

• в качестве предоперационной терапии: доксорубицин + циклофосфамид; трастузумаб + пертузумаб + доцетаксел + карбоплатин при раке молочной железы. 
• в качестве послеоперационной терапии (примеры - схема FOLFOX (оксалиплатин + фторурацил + лейковорин) при третьей стадии рака толстой кишки.
• в качестве поддерживающей (паллиативной) химиотерапии (примеры - доцетаксел при метастатическом раке предстательной железы). 

Где проводится химиотерапия и какие врачи ее проводят?

Назначением и проведением химиотерапии занимаются врачи-онкологи, специализирующиеся на ее проведении: медицинские онкологи или “химиотерапевты”.

Химиотерапия может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. То, в каких условиях проводится химиотерапия, определяется конкретной схемой и характером ожидаемых побочных явлений.

В амбулаторных условиях химиотерапия проводится:

• в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). ЦАОП может быть организован на базе поликлиники, центральной районной больницы, многофункционального медицинского центра, онкодиспансера;
• в отделениях дневного стационара многопрофильного медицинского центра, онкологической больницы или онкодиспансера.

В стационарных условиях химиотерапия проводится в соответствующих отделениях в онкологических стационарах. 

Условия проведения химиотерапии определяются врачом, исходя из: 

• выбранной схемы химиотерапии;
• длительности ее введения;
• характера опухолевого заболевания;
• состояния пациента;
• организационных возможностей учреждения.

Как проводится химиотерапия?

Различные схемы химиотерапии имеют свои особенности. Само проведение химиотерапии чаще всего можно поделить на два условных этапа:

а) Сопроводительная терапия (подготовительная терапия, премедикация) - введение препаратов, направленных на профилактику возникновения нежелательных явлений при химиотерапии и после нее.

В рамках сопроводительной терапии могут применяться препараты, профилактирующие тошноту (ондансетрон, фосапрепитант/апрепитант, дексаметазон), нежелательные реакции при введении препаратов (атропин перед иринотеканом для профилактики холинергического криза, дексаметазон перед паклитакселом/доцетакселом для профилактики инфузионных реакций), а также инфузионная терапия в виде большого количества жидкости - с целью профилактики повреждения почек (цисплатин). 

Ряд схем, применяющихся в рамках лечения онкогематологических заболеваний, требует профилактического применения противомикробных препаратов - из-за наиболее высокого риска возникновения инфекционных осложнений. 

б) Непосредственное введение противоопухолевых препаратов в рамках конкретной схемы химиотерапии. У каждой схемы существуют свои особенности введения. Они могут различаться:

• по времени, необходимому на безопасное введение препаратов;
• по характеру возможных нежелательных реакций, которые могут возникать при непосредственном введении препаратов или в последующие часы.

Существуют схемы, которые проводятся в течении двух и более дней.

Примеры:

• FOLFOX при раке толстой кишки и желудка;
• VAC/IE при саркоме Юинга;
• AI при саркомах мягких тканей;
• карбоплатин - этопозид при мелкоклеточном раке легкого;
• CHOP при лимфомах. 

Из-за возможных нежелательных явлений они подразумевают проведение большого объема сопроводительной терапии и необходимости круглосуточного стационарного наблюдения в период введения препаратов.

В то же время существует ряд схем, токсичность которых может хорошо контролироваться в амбулаторных условиях. При этих схемах введение препаратов занимает всего несколько часов (доксорубицин + циклофосфамид; паклитаксел) или в их состав входят препараты в таблетках (капецитабин). Такие виды химиотерапии могут проводиться как в амбулаторных условиях (дневной стационар), так и условиях круглосуточного стационара.

Выводы

• Химиотерапия - один из вариантов лекарственного противоопухолевого лечения;
• Химиотерапия нарушает процессы функционирования и размножения клеток в опухоли и мешает ей развиваться;
• Цели химиотерапии различаются, и в зависимости от этого выбирается определенная схема и сроки проведения химиотерапии;
• Химиотерапия проводится врачами-онкологами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях;
• Особенности проведение химиотерапии отличаются между различными схемами лечения;
• Любая схема химиотерапии имеет побочные явления.

Что еще почитать?

1. Общие принципы противоопухолевой терапии от Российского общества клинической онкологии.
2. Химиотерапия злокачественных новообразований на основании материала Википедии.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ, RUSSCO, 2021.