Реконструктивная хирургия при раке пищевода

Главная сложность при удалении пищевода – необходимость восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. При полном удалении пищевода (эзофагэктомия) необходимо заново сформировать трубку из других тканей. Для этого используются трансплантаты из желудка или кишечника.

Основные вопросы в реконструкции пищевода – это выбор ткани, “маршрута” реконструкции и необходимого количества анастомозов (мест соединения ткани). Наиболее часто в качестве трансплантата используется желудок, реже – тонкая и толстая кишка. В исключительных случаях могут использоваться мышечные лоскуты.

Реконструкция с помощью желудка

Одним из первых предложенных вариантов было формирование «нового» пищевода с использованием желудка. Близкое расположение и богатое кровоснабжение желудка делает его оптимальной тканью для реконструкции. 

Из всего желудка или из его части искусственно формируется трубка. Желудок подтягивается в грудную клетку, таким образом замещая нехватку пищевода. Необходимость всего одного анастомоза (соединения) делает этот метод технически более простым и безопасным, чем любой другой вариант реконструкции. 

Реконструкция с помощью толстого кишечника

Если желудок невозможно использовать в качестве трансплантата, то используют толстую кишку. С технической точки зрения это более сложная операция. В этом случае формируется три анастомоза, а толстая кишка анатомически располагается дальше от места операции. Получается, что на место удаленного пищевода перемещается часть кишечника, оба конца которого нужно соединить с оставшимися частями пищевода и желудка. 

Помимо этого, непрерывность толстой кишки также должна быть восстановлена. Для ее реконструкции используют как левую, так и правую половину ободочной кишки (чаще правую – из-за ее богатого кровоснабжения). В этом случае толстая кишка должна быть тщательно подготовлена и очищена, чтобы в ней отсутствовало содержимое. Также предварительно рекомендуется провести колоноскопию, чтобы исключить наличие скрытых опухолей. 

Реконструкция с помощью тонкого кишечника

Свободный лоскут (участок ткани, перемещенный с собственным питающим сосудом) тощей кишки (среднего отдела тонкого кишечника) считается одним из лучших вариантов реконструкции благодаря анатомической и физиологической схожести с пищеводом. Ткань тощей кишки  сопоставима с пищеводом и по диаметру, и по перистальтике.

Для реконструкции может быть использован фрагмент из любого участка тонкой кишки, питаемого одним сосудом. Длина такого участка, как правило, достигает 20 см. Из-за ограниченной длины лоскута его в большинстве случаев не хватает, чтобы полностью заместить длину пищевода. Поэтому чаще он применяется при неполном удалении органа. Свободный тощекишечный лоскут особенно подходит для реконструкции шейного отдела пищевода, потому что другие методы реконструкции – такие как подтяжка желудка – не всегда позволяют дотянуться так высоко.

Технически этот метод более сложный, т.к. часто включает микрохирургический этап соединения сосудов. Кроме того, при плохом кровоснабжении, которое встречается у возрастных пациентов с сердечно-сосудистыми или метаболическими заболеваниями, трансплантат может плохо приживаться. Свободный лоскут тонкой кишки хуже приживается т.к. ограничено время, в течение которого ткань может обходиться плохим кровоснабжением. 

Противопоказаниями к использованию толстого или тонкого кишечника для реконструкции пищевода могут быть: 

• перенесенные операции на органах брюшной полости, 
• тяжелое течение болезней сердечно-сосудистой и легочной системы,
• наличие в анамнезе тромбозов, 
• неконтролируемый диабет,
• тяжелый атеросклероз. 

Реконструкция с помощью мышечных лоскутов

Пищевод – орган, состоящий из мышц, поэтому в некоторых случаях для реконструкции могут применятся мышечные лоскуты. Это участки мышцы, к которым подходят сосуды, и их можно переместить на новое место, заполнив дефект ткани. 

Основное преимущество использования этих фрагментов – то, что их относительно легче сформировать по сравнению со свободными лоскутами. Они имеют ограниченное расстояние перемещения, но более надежное кровоснабжение, а значит, лучше приживаются. При использовании таких лоскутов нет необходимости выполнять вмешательства на кишечнике, что заметно снижает травматичность и лучше подходит для  пациентов в тяжелом состоянии.

В чем плюсы и минусы разных техник?

В мировой научной литературе пока мало информации о сравнении представленных методов реконструкции пищевода. 

Наиболее перспективным методом считается реконструкция с помощью тонкой кишки, потому что при этом подходе достаточно редко проявляется несостоятельность анастомоза (состояние, при котором в месте соединения нарушается целостность ткани). Этот способ считается наиболее физиологичным: диаметр тонкой кишки схож с диаметром пищевода. При использовании тонкой кишки наблюдается меньшее число осложнений и ниже смертность после операции. Однако этот метод плохо подходит в случае полного удаления пищевода. Использование тканей тонкой кишки требует формирования нескольких анастомозов (как минимум трех), каждый из которых имеет риски осложнений. 

Сужение (стриктура) зоны анастомоза реже встречается при реконструкции с помощью толстого кишечника. Учитывая особенности и сложность операции по реконструкции пищевода, как правило, предпочтение отдается реконструкции с помощью желудка. В случае невозможности выполнения такой процедуры для восстановления проходимости применяется толстый кишечник. 

Реконструкция с помощью тощей кишки требует формирования как минимум трех анастомозов кишечника и двух микрохирургических анастомозов сосудов. Это длительная операция, при ней затруднен доступ к органам. Из-за этих сложностей использование тощей кишки – наименее редко применяемый метод реконструкции пищевода.

Выводы

• Нет достаточного количества подтверждений о преимуществах тех или иных методов реконструкции. 
• В настоящее время наиболее распространенным методом реконструкции является использование желудка – благодаря относительно более простой технике операции и необходимости формировать только один анастомоз. 
• При невозможности реконструкции с помощью желудка применяется участок толстой кишки. 
• Несмотря на многие плюсы реконструкции с помощью тонкого кишечника, это наиболее сложный и малоиспользуемый метод, применяемый в ограниченном количестве центров. 
• При возможности лечение стоит проводить в специализированных центрах с большим опытом лечения.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации для пациентов ESMO (на английском языке).
• Клинические рекомендации для пациентов NCCN (на английском языке).
• Информация для пациентов лечения рака пищевода в зависимости от стадии процесса Американского онкологического общества (на английском языке).
• Информация для пациентов клиники Mayo (на английском языке).
• Информация для пациентов центра Memorial Sloan Kettering (на английском языке).
• Информация для пациентов Национального института онкологии NIH (на английском языке).
• Клинические рекомендации. Рак пищевода и кардии (Ассоциация онкологов России).