Эндоскопическое лечение рака пищевода

Эндоскопия – хорошая альтернатива традиционному хирургическому лечению поверхностных форм рака пищевода, позволяющая сохранить пищевод и уменьшить риск осложнений.

Кому показано эндоскопическое лечение?

Эндоскопические операции рекомендованы пациентам на ранних стадиях развития заболевания, когда опухоль не прорастает подслизистую оболочку пищевода и соответствует категории Tis или T1a по классификации TNM.  В большинстве случаев метод позволяет полностью удалить опухоль при минимальном объеме вмешательства. 

Распространение опухоли на подслизистую оболочку (категория T1b) увеличивает риск распространения метастазов в регионарные лимфатические узлы после вмешательства (16,6% против 5% при T1a). В этом случае решение о проведении эндоскопического лечения должно приниматься индивидуально.

На выбор тактики лечения в пользу эндоскопического удаления (резекции) также влияют: 

• размер опухоли: 15-20 мм или меньше;
• отсутствие распространения в прилегающие к опухоли лимфатические и кровеносные сосуды (лимфоваскулярной инвазии);
• высокая и умеренная дифференцировка опухолевых клеток;
• отсутствие метастатических очагов в регионарных лимфоузлах и других органах по данным КТ с контрастированием и/или ПЭТ-КТ (категории N0 и M0 по классификации TNM, соответственно).

Насколько эффективно эндоскопическое лечение?

Эндоскопическое лечение показывает высокую эффективность при соблюдении упомянутых выше условий. После такого лечения рака пищевода от 76 до 100% пациентов живут 5 лет и более вне зависимости от гистологического подтипа опухоли.

Главные преимущества эндоскопического лечения: 

• меньшая травматичность процедуры по сравнению с радикальным удалением опухоли вместе с частью пищевода;
• лучшая переносимость операции;
• низкий риск развития послеоперационных осложнений. 

При этом пациент сохраняет полностью функционирующий пищевод, что положительно влияет на качество жизни.

Важным недостатком остается риск рецидива заболевания (6,6%) после эндоскопического лечения. Это связано с тем, что существует вероятность неполного удаления опухоли во время операции. Однако при своевременной диагностике рецидива возможно повторное эндоскопическое вмешательство. В итоге это уравнивает показатели общей продолжительности жизни пациентов, которым проведена эндоскопическая операция, с пациентами, которые перенесли традиционное хирургическое лечение.

Как проводится эндоскопическое лечение?

Существуют две методики эндоскопического удаления новообразования пищевода:

1. Резекция в пределах слизистого слоя – endoscopic mucosal resection (EMR).
2. Резекция с захватом подслизистой оболочки – endoscopic submucosal resection (ESD). Это наиболее предпочтительный вариант оперативного вмешательства, так как он позволяет с большей вероятностью убрать все опухолевые клетки и снизить риск рецидива. Также этот метод позволяет иссекать опухоли большего размера (более 2 см) и в ситуации небольшого проникновения опухолевой ткани в подслизистую оболочку.

Процедура проводится под общим наркозом врачом-эндоскопистом в специализированных центрах в малой операционной либо в амбулаторных условиях. Операция может длиться от 1 до 2 часов и внешне напоминает проведение гастроскопии: пациенту через рот вводится эндоскоп, и через него при помощи специальных инструментов удаляется опухолевое образование.

Подготовка к операции также аналогична подготовке к проведению гастроскопии: необходимо проведение процедуры натощак, поэтому запрещается есть как минимум за 8 часов до ее проведения.

Восстановительный период после эндоскопической операции при отсутствии осложнений составляет всего несколько дней. Выписка из стационара возможна уже в день проведения операции. В первые сутки пациенту разрешено пить только жидкость, затем в течение нескольких дней он возвращается к привычному режиму питания.

Осложнения эндоскопического лечения

Несмотря на то, что эндоскопическая резекция является относительно безопасной процедурой, в редких случаях ее выполнение может приводить к ряду осложнений.

Стойкое сужение просвета пищевода (стриктура)

Такое осложнение встречается в 6-24,7% случаев. Его возникновение напрямую зависит от размера послеоперационного дефекта слизистой оболочки и степени вовлеченности окружности пищеводной трубки. Исследование показало, что резекция более половины окружности слизистой оболочки повышает риск развития стриктуры пищевода на прооперированном участке (66,7% в сравнении с 27,2% при резекции менее половины окружности). 

В этом же исследовании была показана возможная связь развития симптоматической стриктуры пищевода после эндоскопического лечения и употребления табака с индексом курения более 25 пачка-лет (вероятность возникновения 77,8% против 7,2% у некурящих или с меньшим индексом курения). Как посчитать индекс: количество выкуриваемых сигарет в день умножить на стаж курения и полученный результат разделить на 20.

Обычно стриктуры не представляют большой опасности для пациента при своевременном лечении. Для устранения этого осложнения используют дилатацию (расширение) пищевода специальными баллонами или методом бужирования, подробнее об этих методах здесь.

Кровотечение в месте резекции

Это осложнение встречается в 1,2% случаев. Чаще всего оно не представляет опасности для пациента и может останавливаться непосредственно во время операции. 

Кровотечение принято считать серьезным осложнением при условии резкого падения уровня гемоглобина в анализах крови, возникновении необходимости в переливании крови или при клинических симптомах продолжающегося кровотечения после завершения процедуры. К таким симптомам относятся:

• снижение артериального давления, 
• побледнение кожных покровов, 
• учащенный пульс, 
• одышка, 
• различные варианты нарушения сознания, 
• кровавая рвота. 

При появлении таких симптомов требуется неотложное проведение эзофагоскопии с целью поиска источника кровотечения, оценки объема поражения и возможности одномоментного его устранения.

Перфорация пищевода

Это редкое осложнение. При нем в пищеводе формируется отверстие, которое ведет в грудную или брюшную полость. Перфорация пищевода чаще возникает при проведении резекции с захватом подслизистой оболочки (ESD) – в 6,2% случаев. При EMR частота этого осложнения составляет 1,3%. Развитие такого осложнения требует срочного хирургического вмешательства для закрытия образовавшегося дефекта.

Выводы

• Эндоскопическое лечение – один из наиболее безопасных методов лечения поверхностных форм рака пищевода. Оно положительно влияет на качество жизни пациентов после операции.
• Для проведения процедуры новообразование пищевода должно соответствовать критериям, необходимым для назначения эндоскопической операции. Проведение резекции на более поздних стадиях значительно повышает риск неполного удаления опухоли и ее дальнейшего распространения.
• Послеоперационный период при эндоскопическом лечении проходит с  меньшим количеством осложнений и более коротким восстановительным периодом в сравнении с открытой операцией.

Что еще посмотреть и почитать?

• Оперативная эндоскопия при раке пищевода (видео) (на русском).
• Руководство ESMO по раку пищевода для пациентов (на английском).
• Статья для пациентов о раке пищевода в UpToDate (на английском).