Лекарственное лечение метастатического рака пищевода
Лечение рака пищевода (в т.ч. на поздних стадиях) зависит от двух больших групп факторов: факторов со стороны опухоли и факторов со стороны пациента.
Факторы, обусловленные опухолью:
- гистологический подтип (для лечения плоскоклеточного рака и аденокарциномы применяются разные препараты и схемы терапии);
- мутации или другие нарушения в генетическом аппарате клетки (гиперэкспрессия HER2, мутации в гене BRAF, поломки в генах NTRK, RET);
- уровень экспрессии PD-L1 (иммунный показатель, исследуемый патоморфологом; в зависимости от значения подбирается препарат и схема иммунотерапии), и уровень микросателлитной нестабильности – MSI. Читать подробнее.
К факторам, обусловленным организмом, относится общее состояние пациента: выраженность симптомов болезни, сопутствующие заболевания.
Какие препараты используются?
Химиотерапия – основной метод лекарственного лечения метастатического рака пищевода. Применяются:
- препараты платины – цисплатин, оксалиплатин
- антимикротрубочковые препараты – паклитаксел, доцетаксел;
- антиметаболиты – фторурацил, капецитабин;
- ингибиторы топоизомеразы – иринотекан.
Еще один метод лекарственного лечения – иммунотерапия. Применяются ингибиторы контрольных точек: пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб.
Таргетная терапия также применяется при метастатическом заболевании. Препараты в рамках таргетной терапии:
- ингибиторы ангиогенеза – рамуцирумаб;
- анти-HER2 препараты – трастузумаб, трастузумаб дерукстекан;
- BRAF-ингибиторы – дабрафениб, траметиниб;
- RET-ингибиторы – селперкатиниб;
- NTRK-ингибиторы – энтректиниб, ларотректиниб.
В чем отличия от лечения неметастатического рака?
Главное отличие лечения метастатического рака пищевода (и практически любого другого онкологического заболевания) от неметастатического состоит в том, что лекарственная терапия является главным и часто единственным методом. Так как заболевание распространилось за пределы пищевода в другие органы (например, в легкие), то становится ясно, что болезнь приобрела системный характер. Поэтому на нее нужно воздействовать системно, то есть сразу на все очаги. Это возможно только при помощи лекарств.
Конечно, хирургическое лечение и лучевая терапия могут использоваться на определенных этапах. Однако в данном случае их цель – не излечение, а улучшение качества жизни и устранение тягостных симптомов.
Также доказано, что воздействие на первичную опухоль в пищеводе с помощью локальных методов (удаление или облучение) не несет дополнительной пользы, но значимо снижает качество жизни.
В чем цель лекарственного лечения и насколько оно может быть эффективно?
Цель лекарственной терапии при метастатическом раке – продление жизни и устранение симптомов заболевания. К сожалению, на метастатической стадии заболевание уже невозможно вылечить, однако возможно значимо продлить жизнь.
Рак пищевода относится к агрессивным опухолям с неблагоприятным прогнозом. Несмотря на хорошую непосредственную эффективность химиотерапии, опухоль быстро к ней адаптируется.
Современные методы иммунотерапии и таргетной терапии значительно превосходят химиотерапию по эффективности. Они могут назначаться в комбинации – для усиления лечебного эффекта. Важно понимать, что их назначают исключительно в соответствии с показаниями, основанными на определенных биологических характеристиках опухоли (более подробно об этом – ниже).
С какого лечения надо начать?
Обычно лечение начинается с самых эффективных схем терапии. Такой подход позволяет получить максимум пользы, пока опухоль и организм еще не подвергались лекарственному воздействию (поэтому опухоль будет более восприимчива к лечению, а организм будет иметь необходимые резервы). Выбор конкретной схемы обусловлен биологическими особенностями опухоли, состоянием пациента и возможностями клиники.
Плоскоклеточный рак
При плоскоклеточном раке принципиальное значение имеет экспрессия белка PD-L1. Этот белок появляется на поверхности опухолевых и иммунных клеток и является мишенью для современных иммунологических препаратов.
При экспрессии PD-L1 CPS больше 10 предпочтительной схемой терапии будет комбинация иммунопрепарата пембролизумаба с химиопрепаратами цисплатин и фторурацил. Если же уровень экспрессии находится в промежутке больше 1, но меньше 10 (TPS≥1), то наиболее эффективным вариантом в данной ситуации является комбинация ниволумаба с химиотерапией* по схеме цисплатин + фторурацил, или же комбинация двух ингибиторов контрольных точек: ниволумаба и ипилимумаба* (*на территории РФ комбинации на основе ниволумаба не одобрены Минздравом РФ для лечения плоскоклеточного рака пищевода по состоянию на май 2023 года).
В случае отрицательной экспрессии PD-L1 предпочтительным лечением будет одна из двухкомпонентных схем химиотерапии: оксалиплатин + фторурацил/капецитабин или паклитаксел + цисплатин/карбоплатин. В редких случаях (при удовлетворительном состоянии пациента и необходимости максимально быстрого достижения эффекта для ослабления симптомов) возможно использование тройной комбинации химиопрепаратов: доцетаксел + цисплатин + фторурацил.
Аденокарцинома
Рекомендации по подбору схем терапии при аденокарциноме пищевода во многом совпадают со схемами лечения рака желудка. Это связано со схожим строением и поведением опухолей.
Если экспрессия PD-L1≥5, наиболее эффективным вариантом лечения будет комбинация ниволумаба с химиотерапией по схеме FOLFOX (оксалиплатин + фторурацил + кальция фолинат), или по схеме XELOX (оксалиплатин + капецитабин).
Если же экспрессия PD-L1 меньше 5, то применяется только химиотерапия без иммунотерапии, так как доказано, что ее добавление к химиотерапии не несет дополнительной пользы у этой группы пациентов.
При гиперэкспрессии HER2 возможно добавление трастузумаба к химиотерапии (по состоянию на май 2023 года этот вариант не предусмотрен клиническими рекомендациями Минздрава России и инструкцией по медицинскому применению препарата трастузумаб на территории РФ).
Какие препараты используются в последующих линиях лечения?
Четких стандартов второй и последующих линий терапии не существует. Лечение подбирается индивидуально. Анализируется эффективность предшествующего лечения: как менялась опухоль под воздействием лекарств, если уменьшалась, то насколько выраженно, и как долго сохранялся достигнутый эффект. Если в первой линии терапии не применялись иммунопрепараты, то возможно их использование в самостоятельном режиме без химиотерапии при следующих условиях:
- для плоскоклеточного рака: пембролизумаб (PD-L1 CPS≥10 или при высоком уровне микросателлитной нестабильности – MSI-H) или ниволумаб (PD-L1 ТPS≥1);
- для аденокарциномы: пембролизумаб (PD-L1 CPS>10 или MSI-H во 2-й линии и при PD-L1 CPS>1 в последующих линиях), или ниволумаб в 3-й и последующих линиях вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.
Все эти довольно сложные и запутанные схемы и показания к назначению продиктованы сложным устройством клинических исследований, в которых тестировались препараты. Очень важно назначать лечение индивидуально, разделяя пациентов на группы: кому препарат поможет с большей вероятностью, а кому – с меньшей.
Назначение таргетной (анти-BRAF, RET или NTRK) терапии возможно только при наличии в клетках опухоли специфической мишени. Встречаемость таких нарушений крайне редкая (не более 1% на каждое из нарушений), а тестирование не финансируется из государственных фондов медицинского страхования. И все же анализ на наличие мишени может оказаться полезным, так как при ее обнаружении таргетная терапия будет высокоэффективна (лечение же в большинстве случаев будет бесплатным).
Выводы
- Метастатический рак пищевода имеет неблагоприятный прогноз.
- Выбор той или иной схемы лечения зависит от гистологического подтипа и общего состояния пациента.
- Основной метод лечения метастатического рака пищевода – лекарственный.
- Применение современной иммунотерапии существенно расширило терапевтический арсенал, а также значимо улучшило результаты лечения.
Что еще почитать?
Обратитесь к врачу
Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту.
