Осложнения лучевой терапии при раке пищевода

Цель лучевой терапии – уничтожение раковых клеток, но она также может повреждать или разрушать нормальные клетки. В результате могут проявиться побочные эффекты. Они делятся на ранние – которые возникают во время лечения или сразу по его завершении, и поздние – спустя месяцы или годы после лечения. 

Наиболее распространенными побочными эффектами лучевой терапии являются общие симптомы: усталость, раздражение кожи, лучевой эзофагит (воспаление слизистой пищевода), пневмонит, повреждение сердца и снижение показателей крови. 

Как часто возникают побочные эффекты

Такие побочные эффекты как усталость, раздражение кожи, снижение показателей крови и воспаление слизистой пищевода происходят довольно часто. 8 пациентов из 10 отмечают усталость. У 9 пациентов из 10 наблюдаются кожные реакции.

К самым редким осложнениям относятся повреждение спинного мозга и вторичный рак спустя много лет после завершения лучевой терапии. 

Какие побочные эффекты могут возникать и как с ними бороться?

Усталость 

Во время лучевой терапии и особенно ближе к ее завершению может накапливаться усталость, остается меньше энергии на активные действия. Это осложнение проходит спустя несколько недель после завершения лечения. Следует больше отдыхать, гулять на свежем воздухе, выполнять простые физические упражнения.

Снижение показателей крови 

Особенно часто возникает, если пациент проходит одновременно лучевую и химиотерапию. При сильном снижении лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапию по назначению лечащего врача.

Лучевой эзофагит

Эзофагит – это воспаление слизистой оболочки пищевода. В течение 2-3 недель лучевой терапии у большинства пациентов развивается лучевой эзофагит. Основные жалобы при нем: трудности и/или боль при глотании, жжение или дискомфорт в области грудной клетки. 

При продолжающихся симптомах эзофагит может привести к обезвоживанию, электролитному дисбалансу и потере веса. У пациентов в тяжелом состоянии могут наблюдаться кровотечение из пищевода, перфорация (возникновение дефекта в пищеводе, хотя это случается крайне редко) и другие угрожающие жизни симптомы. Особенно высоки риски таких осложнений у пациентов пожилого возраста с поражениями верхних отделов грудной клетки, получающих химиолучевую терапию или ускоренный курс лечения, – у них симптомы проявляются раньше и в более тяжелой форме. 

Лечение этого осложнения заключается в применении противовоспалительных и обезболивающих препаратов, восстановлении поврежденной слизистой оболочки пищевода и питательной поддержке. Если прием пищи не нарушен, то рекомендуется просто наблюдение за состоянием. 

Основные рекомендации для облегчения состояния:

• есть мягкую пищу;
• принимать пищу медленно;
• избегать приема пищи в конце дня;
• принимать много жидкости во время и после еды, чтобы смягчить пищу;
• при изжоге настоятельно не рекомендуется есть перед сном;
• оставаться в вертикальном положении не менее 30 минут после каждого приема пищи – это предотвратит попадание желудочного сока в пищевод;
• есть чаще и небольшими порциями;
• не употреблять алкогольные напитки;
• не курить или же по возможности снизить количество выкуриваемых сигарет;
• пробовать разные продукты, чтобы выяснить, какие из них легче всего усваиваются;
• употреблять высококалорийные напитки, чтобы увеличить потребление калорий, если они нужны. 

Возможно, придется вводить жидкую пищу через зонд в нос или желудок, если пациент не может съесть достаточно пищи, и есть опасность потери веса. Продолжительность питания через зонд зависит от состояния пациента. Когда пациент сможет принимать необходимое количество пищи самостоятельно, необходимость в зонде отпадет. Решение о таком типе питания и его продолжительности принимает лечащий врач пациента. 

При необходимости лучевую терапию следует прекратить.

Раздражение кожи 

Во время лечения у части пациентов  развивается кожная реакция, похожая на солнечный ожог, – эритема. Она возникает потому, что лучи проходят через слои кожи, чтобы воздействовать на опухоль. Участок кожи, подвергшийся облучению, может менять цвет. Бледная кожа может стать розовой, красноватой и зудящей, более смуглая кожа станет еще темнее. Очень легкая эритема заметна уже с первой недели лечения, через 2-3 недели она усиливается. Спустя несколько недель после завершения лечения кожа заживает. 

Рекомендации по профилактике и облегчению раздражения кожи:

• избегать воздействия солнца или источников тепла на облученную кожу; при прогулках в солнечную погоду использовать защитные крема с SPF более 50;
• не наносить масла или крема перед сеансом облучения;
• носить чистую свободную хлопчатобумажную одежду;
• мыть кожу теплой водой и мягким непарфюмированным мылом, а также избегать использования скрабов и других средств, которые могут вызвать раздражение кожи;
• два раза в день использовать безрецептурные лосьоны без отдушки и ланолина для увлажнения кожи;
• использовать увлажнитель с первого дня лечения;
• проконсультироваться с онкологом, прежде чем брить обработанную область;
• пить 2-2.5 литра воды в день.

Повреждение спинного мозга

Спинной мозг может попадать в зону облучения опухоли пищевода. Его повреждение может проявляться следующими симптомами: 

• боль в области облучения (иногда она может распространяться и за пределы облученного участка),
• онемение конечностей,
• шаткость походки,
• потеря чувствительности.

Повреждение спинного мозга встречается довольно редко благодаря усовершенствованию лучевой терапии.

Постлучевой пневмонит

Острый постлучевой пневмонит встречается у 5-20% пациентов и возникает в течение трех месяцев после лучевой терапии. Это осложнение проявляется, в основном, в виде повышения температуры, раздражающего сухого кашля, боли в груди и одышки. У некоторых пациентов наблюдаются явные изменения на рентгеновских снимках, но без внешних проявлений. При осмотре обычно нет явных признаков воспаления в легких. Лабораторные анализы и тесты на функцию легких также не показывают явных признаков воспалительного процесса. Рентгенография грудной клетки или компьютерная томография могут показать тени повышенной плотности или изменения в виде полос, соответствующие полю облучения. У некоторых пациентов очаг заболевания может располагаться за пределами поля облучения и распространяться в оба легких.

Если наблюдаются эти симптомы и изменения на снимках, отсутствуют признаки воспаления в периферической крови, и исключены другие патологии, то пациентам, получившим лучевую терапию на область грудной клетки, ставится диагноз “постлучевой пневмонит”  (при условии нормального объема облучения и дозы).

При постлучевой пневмонии наиболее эффективными препаратами считаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и другие). Дозу препаратов подбирает врач. После облегчения клинических симптомов дозу следует постепенно снижать, а затем прекратить прием препарата. 

В случае сопутствующей инфекции следует применять антибиотики и симптоматическое лечение. Оно может включать отхаркивающие средства и ингаляции кислорода. Вся терапия должна назначаться лечащим врачом и проводиться под его наблюдением. 

Решающее значение в предотвращении этого осложнения имеет планирование этапа лучевой терапии. На нем должна быть точно определены: целевая область облучения, оптимальная доза облучения и объем нормальной легочной ткани, который подвергается воздействию.

Лучевое поражение сердца

Лучевое поражение сердца – это собирательный термин. Он объединяет целый ряд сердечно-сосудистых осложнений после лучевой терапии. К ним относятся: 

• бессимптомная ишемия миокарда (скрытая ишемическая болезнь сердца), 
• аритмия, 
• перикардит, 
• стенокардия, 
• инфаркт миокарда, 
• ишемическая сердечная недостаточность,
• и даже внезапная смерть. 

Диагноз обычно основывается на длительном наблюдении за сердечно-сосудистыми заболеваниями пациента и тестах функции сердца, таких как: 

• ЭКГ, 
• эхокардиография, 
• компьютерная томография коронарных артерий, 
• МРТ сердца,
• радионуклидная визуализация миокарда после лучевой терапии.

Эти обследования нужны, чтобы исключить, в частности, патологии коронарных артерий, миокарда, заболевания перикарда и аритмию. 

Лучевое поражение сердца относится к поздним побочным эффектам лучевой терапии. Оно может возникнуть спустя 5-10 лет после завершения лечения. Встречается примерно в 10-30% случаев.

Объем и доза облучения сердца – наиболее важные факторы, влияющие на вероятность этого осложнения. Комбинация облучения с химиотерапией увеличивает частоту лучевой травмы сердца. Другими факторами, повышающими риск этого осложнения, являются курение, гипертония, ожирение и диабет.

Эффективных и специфических планов лечения радиационно-индуцированного повреждения сердца не существует. Основные подходы к лечению включают снижение факторов риска с применением противовоспалительной, антитромботической и диетической терапии миокарда. 

Статины в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами. Они также обладают противовоспалительным, антитромботическим и антифибротическим действием и могут уменьшить радиационно-индуцированный фиброз миокарда. Любые препараты назначаются врачами терапевтами или онкологами. 

Стриктура пищевода 

Лучевая терапия может привести к сужению пищевода, то есть уменьшению его просвета. Это называется стриктурой. У пациента могут быть жалобы на трудности при прохождении пищи – как будто комок застревает в области груди. 

Радиационно-индуцированная стриктура пищевода – одно из наиболее распространенных поздних осложнений лучевой терапии. Считается, что это состояние вызвано хроническим воспалением и рубцеванием слизистой пищевода.  Обычно такое осложнение возникает через 3-8 месяцев после завершения лучевой терапии. 

Предполагаемый риск развития стриктуры составляет менее 2% у пациентов, получавших дозу 50 Грей или менее, и возрастает до 15% у пациентов, получавших дозу 60 Грей. 

Стриктуру (сужение) пищевода можно исправить оперативным путем – установкой стента.

Также одним из основных подходов к лечению стриктуры пищевода является процедура по его расширению, она называется "дилатация пищевода". Обычно проводится во время эндоскопии. 

Расширение может быть выполнено двумя методами: 

1. Твердые гибкие трубки. При использовании этого метода врач вводит в горло несколько твердых гибких трубок. Начинают с очень узкой, а затем вводят все более широкие трубки, пока пищевод не будет растянут до нормальных размеров.
2. Баллон. При использовании этого метода врач вводит трубку с баллоном через эндоскоп в  пищевод. Затем баллон надувается, чтобы растянуть узкую часть пищевода.

Если оба метода оказались неэффективны, может быть рассмотрена хирургическая резекция части пищевода с участком, где произошло сужение. 

Вторичные образования 

В очень редких случаях (1 из 1000 пациентов) лучевая терапия может привести к раку в области лечения много лет спустя . 

Выводы

• Среди побочных эффектов лучевой терапии по времени возникновения выделяют как ранние, так и поздние.
• Наиболее частые побочные эффекты лучевой терапии: раздражение кожи, усталость, снижение показателей крови, эзофагит. 

Что еще почитать? 

• Рекомендации по лучевой терапии рака пищевода для пациентов (на английском языке).
• Рекомендации американской ассоциации онкологов по лучевой терапии для пациентов (на английском языке).
• Рекомендации о подготовке лучевой терапии для пациентов.