Химиотерапия при раке пищевода

Химиотерапия действует на раковые клетки напрямую, уничтожая их или замедляя процессы обмена. При раке пищевода она часто используется в комбинации с лучевой терапией.

Как проводится лечение до операции?

Предоперационная химио- или химиолучевая терапия направлены на то, чтобы уменьшить размеры опухоли. Это позволяет улучшить результаты хирургического лечения за счет уменьшения объемов вмешательства, а также снизить вероятность возврата болезни.

Выбор тактики лечения зависит от:

• гистологического типа опухоли (плоскоклеточный рак или аденокарцинома);
• стадии заболевания;
• локализации опухоли (шейный, грудной или брюшной отделы пищевода, пищеводно-желудочный переход).

Чаще всего методом предоперационного лечения является химиолучевая терапия. Такой подход является предпочтительным – особенно при плоскоклеточном раке пищевода на стадиях IIB-III. 

Эффективность химиолучевой терапии была показана в исследовании CROSS. В ходе него пациенты получали еженедельное введение препаратов паклитаксел и карбоплатин (в сумме – 5 циклов). На фоне этого проводилась лучевая терапия 5 дней в неделю (до 5 недель). Общая 10-ти летняя выживаемость пациентов, получивших такое лечение, увеличилась на 13% по сравнению с теми, кто получил только хирургическое лечение.

Отдельно химиотерапия используется при невозможности проведения лучевой терапии в случаях, когда глубина проникновения опухоли стадируется как T4b, и вовлекаются трахея, крупные сосуды, тела позвонков или сердце. 

При аденокарциноме может быть использован вариант так называемой периоперационной химиотерапии, то есть химиотерапии, которая проводится “вокруг” операции (до и после). Перед операцией проводят 2-3 цикла химиотерапии, и еще 3-4 цикла проводят после хирургического вмешательства.

При выборе той или иной схемы лечения, помимо гистологического типа опухоли и стадии, также учитываются: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, позволяющих или нет перенести терапию в полном объеме, а также ожидаемая токсичность препаратов в схеме.

При химиолучевой терапии проводится еженедельное внутривенное капельное введение препаратов карбоплатина и паклитаксела – 5 циклов. Параллельно проводится лучевая терапия 5 дней в неделю – до 5 недель.

Также могут быть использованы схемы:

• FOLFOX (оксалиплатин, фторурацил, кальция фолинат) – каждые 14 дней до 3 циклов одновременно с лучевой терапией;
• режим с сочетанием цисплатина и фторурацила: цисплатин вводится в 1 и 29 дни, фторурацил в виде 24-часовых инфузий в дни 1-4 и 29-32 35-ти дневного цикла. Длительное введение фторурацила может происходить автоматически через специальную помпу, которая помещается в сумку-переноску.

Хирургическое вмешательство выполняется через 4-6 недель после проведенного лечения.

При аденокарциноме грудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода используется периоперационный режим химиотерапии FLOT. В него входят препараты: фторурацил, кальция фолинат, оксалиплатин, доцетаксел. При этом режиме пациенты могут сталкиваться с побочными эффектами, не позволяющими провести терапию в полном объеме. Поэтому могут быть использованы альтернативные режимы терапии:  FOLFOX (оксалиплатин, фторурацил, кальция фолинат) или XELOX (капецитабин, оксалиплатин).

Что такое адъювантная терапия?

Адъювантная терапия назначается в дополнение к основному лечению – операции – и проводится после нее. Применение послеоперационной терапии призвано снизить риски рецидива, подействовать на микрометастазы.

Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии остается спорным. Доступные данные предполагают, что адъювантная химиотерапия не приводит к получению выигрыша в лечении. В то же время преимущество от назначения было показано в исследовании Intergroup 0116. Среди участвовавших в нем пациентов – 20% с раком пищеводно-желудочного перехода.

В настоящее время назначение адъювантной терапии – чаще всего именно сочетания химиотерапии и лучевой терапии – может быть рассмотрено в некоторых случаях. 

• Например, при плоскоклеточном раке пищевода, когда после операции были получены R1-/R2-резекция (то есть в краях послеоперационного материала имеются опухолевые клетки), можно рассмотреть вопрос о проведении химиолучевой терапии. Но только если она не проводилась до хирургического лечения.
• При аденокарциноме пищевода послеоперационная химиолучевая терапия может быть рассмотрена лишь в случаях, если она не проводилась до операции, а также при послеоперационных стадиях лимфоузлов N1-3, при любом значении Т или при T3-4N0, или при наличии R1-/R2-резекции.

Есть несколько схем проведения такой терапии: 

• 2 цикла химиотерапии препаратами фторурацил и лейковорин до лучевой терапии, и 4 цикла после лучевой терапии. Циклы проводятся 1 раз в 14 дней. После лучевой терапии химиотерапия начинается через 1 месяц.
• Ежедневные 24-часовые инфузии фторурацила в дни 1-5 до 5 недель на фоне лучевой терапии.
• 1 цикл химиопрепарата капецитабин до лучевой терапии, и 2 цикла после лучевой терапии. После лучевой терапии химиотерапия начинается через 1 месяц. Препарат капецитабин назначается в таблетированной форме.
• Ежедневный прием препарата капецитабин в дни 1-5 до 5 недель на фоне лучевой терапии.

Выводы

• Выбор тактики лечения рака пищевода зависит от гистологического подтипа опухоли, стадии заболевания и от того, какой отдел пищевода поражен.
• В зависимости от этих факторов может быть использовано как одновременное проведение химиотерапии с лучевой терапией, так и только химиотерапии.
• Проведение неоадъювантного (предоперационного) лечения позволяет уменьшить размеры опухоли для улучшения результатов хирургического лечения, снизить стадию заболевания и вероятность местного или отдаленного возврата болезни за счет подавления микрометастазов.
• Адъювантная (послеоперационная) терапия применяется лишь в отдельных случаях.

Что еще почитать?

• Статья о побочных эффектах химиотерапии при раке пищевода (на русском языке).
• Раздел "Онко Вики" о химиотерапии (на русском языке).
• Рекомендации Российского общества клинической онкологии по лекарственному лечению рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода (на русском языке).