От чего зависит выбор методов лечения рака пищевода?

Как стадия влияет на выбор лечения

На ранних стадиях, когда опухоль расположена в пищеводе и либо не распространилась за его пределы, либо – только на ближайшие лимфоузлы, обычно проводится хирургическое лечение. Операция также часто дополняется химиотерапией или химиолучевой терапией. Последняя может использоваться и вместо хирургии. 

В случае распространения образования за пределы пищевода, то есть при метастазах в другие органы, обычно проводится системное лекарственное лечение: химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия. При лекарственном лечении препарат с кровотоком распространяется по всему организму – таким образом становится возможен контроль всех очагов.

Как расположение опухоли влияет на выбор лечения?

Расположение опухоли влияет на технические особенности операции и ее объем. 

На ранних стадиях (Т1a-T1bN0M0), когда опухоль не выходит за пределы слизистой и не поражает лимфоузлы, возможно эндоскопическое удаление опухоли – при помощи проведения в пищевод трубки с камерой и специальным каналом для инструментов. 

При большем объеме поражения проводятся открытые операции, для которых необходим разрез. В зависимости от расположения опухоли разрез может быть сделан в области живота, грудной клетки или шеи. Возможна также комбинация разрезов. Иногда требуется удаление части желудка или других прилежащих структур. При опухолях шейного отдела пищевода предпочтительный метод лечения – химиолучевая терапия, а не хирургия. 

При наличии технической возможности проводят менее инвазивные операции: торако- или лапароскопию, когда видеокамера и инструменты вводятся через небольшие разрезы в грудной или брюшной стенке.

От расположения опухоли зависит и то, чем будет замещаться удаленный участок пищевода. Обычно для этого используется желудок, значительно реже – часть кишечника. Каждый метод имеет свои плюсы и минусы и подбирается исходя из индивидуальной ситуации пациента, технической оснащенности больницы и навыков хирурга. 

Как гистологический тип опухоли влияет на выбор лечения?

Основные гистологические типы опухолей в пищеводе – аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Принадлежность к тому или иному варианту определяет предпочтительную схему лекарственного лечения.

В случае метастатической аденокарциномы основой терапии обычно становятся схемы FOLFOX или XELOX. При плоскоклеточном раке чаще используются комбинации цисплатина с фторурацилом или препаратами из группы таксанов. Кроме того, плоскоклеточный рак более чувствителен к лучевой терапии. Роль лучевой терапии в лечение аденокарциномы пищевода также важна.

Как молекулярные особенности опухоли  влияют на выбор лечения?

Молекулярные особенности опухоли определяются при исследовании материала биопсии. Они наиболее важны при подборе лекарственного лечения, когда невозможно применение хирургии или химиолучевой терапии. Иногда эта информация может использоваться при выборе периоперационного (до и/или после операции) лечения. 

Данные о наличии PD-L1, MSI, dMMR, TMB позволяют оценить целесообразность применения иммунотерапии. Данные о наличии HER2, NTRK, BRAF, RET определяют целесообразность таргетной терапии.

Другие факторы, влияющие на выбор лечения

При выборе лечения врачи также всегда учитывают общее состояние, сопутствующие заболевания пациента и его желание лечиться. Иногда активное лечение может принести больше вреда, чем пользы. 

Например, если у человека наблюдается активный инфекционный процесс, проведение химиотерапии может серьезно ухудшить состояние пациента. Ведь потенциальный побочный эффект химиотерапии – снижение уровня нейтрофилов крови, которые защищают организм от инфекций. В таких случаях проводят терапию, направленную на облегчение симптомов (затруднения глотания, боли, тошноты и других). 

Выводы

• Стадия определяет возможность радикального лечения – хирургии, в том числе, в комбинации с химио- и химиолучевой терапией. При метастатическом процессе проводится системное лекарственное лечение.
• Расположение опухоли определяет технические особенности и объем операции.
• Гистологический тип и молекулярные особенности опухоли – ключевой источник информации для подбора лекарственного лечения.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации для пациентов NCCN (на английском языке).
• Информация для пациентов о лечении рака пищевода от Американского онкологического общества (на английском языке).
• Практические рекомендации для врачей по лекарственному лечению рака пищевода (на русском языке).