Новые методы лечения рака пищевода

Новые хирургические методы лечения рака пищевода

Основное достижение и тенденция, которая наблюдается в хирургии в общем (не только лечения рака пищевода) – появление и активное развитие малоинвазивной хирургии. Это подход, при котором для проведения процедуры используются небольшие разрезы и специализированные инструменты. 

Все чаще применяются лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства.

Также активно развиваются эндоскопические технологии – такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). Эти методики позволяют удалять опухоли пищевода на ранних стадиях при помощи процедуры, максимально похожей на эзофагастродуоденоскопию (ЭГДС). Опухоль удаляется через трубочку, которую вводят через рот, без дополнительных разрезов. 

Такое лечение позволяет уменьшить травматизацию организма, ускорить восстановление и улучшить косметические результаты для пациента. 

Новые лекарственные методы лечения рака пищевода

Выявление конкретных генетических мутаций или биомаркеров может помочь подобрать схему лечения для каждого пациента, повышая эффективность лечения.Один из примеров – появление трастузумаба для лечения HER2-положительных опухолей.

Иммунотерапия

Иммунотерапия стала революцией в лечении злокачественных опухолей. Этот подход использует возможности иммунной системы для борьбы с раковыми клетками. Иммунопрепараты – такие как пембролизумаб и ниволумаб – показали свою эффективность в лечении определенных видов рака пищевода и прочно вошли в стандарт его лечения. 

Продолжается поиск новых иммунопрепаратов – как в дополнение к уже имеющимся, так и тех, которые можно было бы использовать после прогрессирования на стандартной терапии. Все подобные испытания находятся на очень ранних фазах исследований. К сожалению, лишь единичные препараты успешно пройдут все необходимые фазы клинических испытаний и станут новыми зарегистрированными лекарствами. Ведь каждый новый одобренный препарат – результат многолетней работы десятков ученых и врачей-исследователей, а также сотен (иногда и нескольких тысяч) пациентов, которые участвовали в клинических исследованиях.

Также проводятся клинические исследования, которые изучают уже зарегистрированные иммунопрепараты, многие из которых также одобрены к применению в РФ. Однако исследований, которые привели бы к изменению в клинических рекомендациях (или вот-вот к этому приведут), на момент выхода статьи нет. 

Таргетная терапия

Таргетная терапия – это подход, направленный на конкретную “цель”, которая может встречаться в злокачественной опухоли. Выявление конкретных генетических мутаций или биомаркеров может помочь подобрать схему лечения для каждого пациента, повышая эффективность лечения.

Такие таргетные препараты как трастузумаб и рамуцирумаб (зарегистрированы в РФ) активно используются в лечении аденокарцином пищевода. В мировую практику также уже вошли такие таргетные препараты как энтректиниб (не зарегистрирован в РФ) и ларотректиниб (зарегистрирован в РФ). Они применяются для опухолей, имеющих NTRK фьюжен (fusion – слияние двух ранее отдельных генов). 

Также в мире уже применяются селперкатиниб (не зарегистрирован в РФ) – для RET фьюженов, и комбинация дабрафениба и траметиниба (зарегистрированы в РФ) – для опухолей, содержащих мутацию в гене BRAF V600E. Решения о введении в практику этих препаратов были приняты на основании исследований, которые показали, что эти мутации встречаются в большом числе опухолей (в том числе, пищевода). Поэтому имеющиеся таргетные препараты эффективны вне зависимости от локализации опухоли.

Кроме указанных препаратов, проходят клинические испытания и поиски новых эффективных лекарств для различных молекулярно-генетических нарушений. Обычно такие молекулярно-генетические события (под событиями имеют в виду точечные мутации, фьюжены, транслокации, изменения количества копий генов и другие) из-за своей редкости обнаруживаются только в результате расширенных геномных тестирований – секвенирования нового поколения (NGS). Если по результатам NGS у пациента обнаружены особенности опухоли, которые могут потенциально являться мишенью терапии, то может быть назначено лечение офф-лейбл (off-label – так называется лечение, которое пока не зарегистрировано для данного диагноза, но применяется в лечении других опухолей со схожими молекулярно-генетическими особенностями.) Например, BRAF-ингибиторы были изначально зарегистрированы и применялись для лечения меланомы. С проведением NGS выяснилось, что мутацию BRAF V600E имеют и другие опухоли – в том числе, пищевода. До проведения крупных исследований и добавления этого варианта терапии в рекомендации пациенты с BRAF-мутированными опухолями пищевода получали лечение теми же препаратами, что и BRAF-мутированная меланома.  

Такие решения обычно принимаются на специальных врачебных комиссиях с участием онкогенетиков, молекулярных биологов и других приглашенных специалистов. Если в результате расширенного геномного тестирования было обнаружено молекулярно-генетическое событие, для которого не существует одобренных (ни для каких диагнозов вообще) препаратов, то может быть рассмотрен вариант участия в клинических исследованиях.  

Как получить лечение по инновационным методикам

Существует три основных способа получения инновационного лечения: 

• участие в клинических исследованиях;
• участие в программах расширенного доступа;
• на общих основаниях, если данная терапия уже была одобрена и включена в рекомендации по лечению в стране, где пациент получает лечение.

Участником клинических исследований может стать любой пациент, который подходит под критерии включения в исследование. У каждого отдельного исследования свой собственный перечень таких критериев. 

Участие в клинических исследованиях особенно важно для пациентов, которые уже получили объем стандартного (то есть отраженного в рекомендациях по лечению) лечения рака пищевода. Тем не менее, пациент также может участвовать в клиническом исследовании, даже если еще совсем не получал лечения. Обычно такие исследования изучают новый метод в сравнении со стандартным, и тогда у пациента есть возможность получить как раз новое лечение. Обычно такое “новое” лечение уже показало в более ранних исследованиях свою эффективность у пациентов, уже получивших стандартную терапию. Либо же пациент может получить все тот же уже изученный и показавший эффективность стандарт терапии рака пищевода.

Программы расширенного доступа подразумевают, что клинические исследования уже завершились успешно, однако препарат еще не успел получить всех необходимых юридических разрешений для широкого использования. Эти программы нацелены на то, чтобы терапия, уже показавшая свою эффективность в финальных клинических исследованиях, не оставалась недоступной, пока не урегулированы юридические и бюрократические проблемы. Такая терапия уже может использоваться для пациентов, которым она будет полезна.

Под общими основаниями имеется в виду, что у лечебного учреждения появляется возможность закупать и назначать терапию, а у пациента – доступ к ней в рамках системы ОМС (подробнее о правах онкопациентов в РФ – здесь). Обычно такая терапия может быть назначена по результатам решения врачебной комиссии, где происходит обсуждение каждого отдельного клинического случая с участием пациента.

Чтобы узнать больше о новых вариантах лечения рака пищевода, проводимых исследованиях и клинических испытаниях, лучше всего напрямую задать вопрос лечащему врачу-онкологу. Он расскажет о возможности получения какого-либо уже известного препарата или участия в клинических исследованиях.

Также здесь можно следить за всеми новыми одобрениями FDA, которые получают онкологические препараты. Актуальные новости можно получать и с международных онкологических конференций (ASCO, ESMO), однако их просмотр требует платной подписки. Тем не менее, можно бесплатно просматривать абстракты (краткие выжимки) представленных на конференциях исследований.

Выводы

• Инновационные методы лечения рака пищевода включают минимально инвазивную хирургию – лапароскопические и роботизированные методы, и новые лекарственные подходы – такие как таргетная терапия и иммунотерапия.
• Основные способы получения инновационного лечения: участие в клинических исследованиях, участие в программах расширенного доступа. Также возможно получение нового метода терапии на общих основаниях, если он уже был одобрен и включен в рекомендации по лечению рака пищевода.
• Каждое клиническое исследование имеет свой перечень критериев включения в него. В исследованиях могут участвовать как пациенты, уже получившие стандартное лечение, так и те, кто еще не получал лечение.