Как подготовиться к хирургическому лечению рака пищевода

Операция на пищеводе является серьезным испытанием для всего организма. Чтобы лучше справиться с таким стрессом и быстрее восстановиться после него, необходима правильная подготовка.

Как определить, какая подготовка необходима конкретному пациенту?

При планировании хирургического лечения пациента обычно приглашают на консультацию к оперирующему хирургу и анестезиологу. 

На консультации хирурга обсуждается: 

• были ли у пациента когда-либо хирургические вмешательства, 
• какой объем операции планируется, 
• когда лучше запланировать операцию, 
• что будет происходить во время госпитализации, до и после операции.

Консультация анестезиолога обычно планируется после консультации хирурга. Ее цель – определить, насколько выполнение планируемой операции безопасно для пациента, а также максимально снизить риски хирургического вмешательства и сопутствующей анестезии. На консультации врач-анестезиолог собирает информацию о хронических заболеваниях и препаратах, которые пациент постоянно принимает. 

Анестезиолог определяет потребность в дополнительных обследованиях (например, ЭХО-кардиографии, суточном отслеживании ЭКГ и артериального давления и др.), а также в консультациях других врачей-специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, нутрициолога и др. (в зависимости от существующих проблем со здоровьем или при необходимости коррекции препаратов, которые пациент постоянно принимает). 

Кроме того, перед анестезиологом стоят задачи: 

• оценить возможные трудности при интубации (введении специальной трубки в дыхательные пути);
• оценить риски кровопотери и тромбоэмболических осложнений;
• спланировать анестезию, обезболивание и нутритивную (питательную) поддержку.

Нужно ли прекращать прием препаратов перед операцией?

Необходимость отмены тех или иных препаратов и сроки их отмены обычно определяют оперирующий хирург и анестезиолог. На это решение могут повлиять: 

• объем операции, 
• вид анестезии, 
• особенности хронических заболеваний,
• риски для конкретного пациента.

Обычно не требуют отмены препаратов от повышенного давления и большинства других кардиологических препаратов. Также обычно не требуют отмены препаратов, применяющихся при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ингибиторов протонной помпы и H2-блокаторов).

Перед операцией необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. К таким препаратам относятся антикоагулянты (например, апиксабан или ривароксабан) и антиагреганты (например, аспирин или клопидогрель).

Рекомендуемое время отмены таких препаратов зависит от особенностей и сроков их выведения из организма, а также от рисков кровотечения и тромбоэмболических осложнений конкретной операции и показаний к их назначению у каждого конкретного пациента.

Так как операции на пищеводе относятся к большим операциям, при которых высок риск кровотечения и тромбоэмболических осложнений, то обычно рекомендуются следующие сроки отмены:

• аспирин – за 5 дней до операции;
• клопидогрель, тикагрелор – за 5-7 дней до операции;
• прасугрел – за 7-10 дней до операции;
• нефракционированный гепарин – за 6-12 часов перед операцией;
• дальтепарин, эноксапарин, надропарин – за 12 часов до операции;
• варфарин – за 5 дней до операции;
• дабигатран – в зависимости от скорости клубочковой фильтрации: за 2 дня при СКФ более 80 мл/мин, за 3 дня при СКФ от 60 до 80 мл/мин, за 4 дня при СКФ менее 60 мл/мин;
• ривароксабан – за 1-2 дня до операции;
• апиксабан – за 2 дня перед операцией;
• фондапаринукс – за 2 дня до операции.

При отмене варфарина иногда необходим временный переход на новые антикоагулянты – так называемая мост-терапия.

Если пациент получает терапию по причине сахарного диабета, необходимо также обсудить необходимость отмены пероральных сахароснижающих препаратов и подбор дозировки инсулина накануне и в день операции.

Перед операцией лучше заранее прекратить прием любых биологически активных добавок и алкоголя, а также курение.

Не стоит самостоятельно принимать решение об отмене постоянно принимаемых препаратов. Отмена и ее сроки определяются на консультации анестезиолога.

Нужно ли менять питание перед операцией?

Пациенты с местно-распространенным раком пищевода могут сталкиваться с серьезной потерей веса. В таких случаях перед операцией может потребоваться коррекция диеты. Она может, в том числе, включать специальное высококалорийное и высокобелковое лечебное питание – для коррекции белково-энергетической недостаточности.

О чем еще нужно помнить перед операцией?

Не существует однозначных рекомендаций относительно сроков отказа от еды и воды. Они могут значительно отличаться в разных лечебных учреждениях, а также в зависимости от рисков для конкретного пациента и от объема операции. Обычно рекомендуется прекратить прием пищи за 6 часов, и прием жидкостей за 2 часа до операции. 

Иногда перед операцией может потребоваться медикаментозное очищение кишечника, особенно если не исключена необходимость в пластике пищевода с использованием толстой кишки.

При госпитализации с собой необходимо иметь компрессионные чулки профилактического класса компрессии (так называемые “госпитальные”). Их необходимо надеть утром в день операции. 

Если планируется “открытая” операция (то есть с использованием лапаротомии), с собой также необходимо иметь специальный бандаж.

В большинстве стационаров при госпитализации также рекомендуют иметь с собой постоянно принимаемые препараты, индивидуальный набор посуды (чашка, столовые приборы), удобную одежду и обувь, а также специальное питание, которое может потребоваться в первые дни после операции: белковые смеси, детские пюре и др.

После операции на пищеводе пациент обычно отправляется в отделение интенсивной терапии минимум на сутки. Сразу после операции пациенту может быть сложно самостоятельно связаться с близкими. Поэтому лучше заранее обсудить с оперирующим хирургом предпочтительный для него способ и время связи с близкими пациента после операции.

Выводы

• Перед операцией необходимо запланировать консультацию с оперирующим хирургом и анестезиологом.
• Некоторые препараты требуют отмены перед операцией. Сроки отмены лучше обсудить с анестезиологом.
• Во время подготовки к операции может потребоваться коррекция диеты, в том числе, с включением в нее лечебного питания.

Что еще почитать?

• Подготовка к операции (руководство от MSKCC) (на русском языке).
• Об операции эзофагэктомии (руководство от MSKCC) (на русском языке).