Методы лекарственного лечения рака пищевода

В терапии онкологических заболеваний используют химиотерапию, иммунотерапию и таргетную терапию. В лечении рака пищевода чаще всего применяют химиотерапию и иммунотерапию.

В некоторых случаях таргетную терапию назначают при распространенном раке пищевода. Об этом читайте здесь.

От чего зависит выбор метода?

Химиотерапия действует на раковые клетки напрямую, уничтожая их или замедляя процессы обмена. Химиотерапия повреждает любые клетки, которые быстро делятся. Например, клетки слизистых оболочек, ногтей, волос, а также клетки крови.

Иммунотерапия (ингибиторы иммунных контрольных точек) действует на опухоль опосредованно, делая опухолевую клетку «видимой» для иммунитета. Иммунотерапия активирует иммунитет, который может атаковать не только клетки опухоли, но и здоровые ткани.

В лечении рака пищевода эти методы могут комбинироваться для большей эффективности.

Выбор лекарственного лечения зависит от таких факторов:

• Стадия заболевания. Если нет отдаленных метастазов, лекарственную терапию назначают в дополнение к операции или лучевой терапии. В этом случае есть четкие правила, когда начинать лекарственное лечение и сколько циклов проводить. Если же заболевание метастатическое, лекарственное лечение проводят до прогрессирования или непереносимой токсичности (когда вред от лечения превышает его пользу).
• Цель лечения, например: уменьшение опухоли перед операцией, профилактика рецидива, улучшение качества жизни (контроль симптомов болезни).
• Гистологический тип опухоли. Схемы терапии для плоскоклеточного рака пищевода и аденокарциномы различаются. 
• Биологические характеристики. Такие молекулярные факторы, как PD-L1, MSI важны для назначения иммунотерапии, а HER2 и некоторые другие мутации — для таргетной терапии.
• Общее состояние пациента. Если состояние пациента позволяет провести агрессивные режимы терапии, обычно выбирают именно их, так как они обладают большей эффективностью. Для ослабленных больных подбирают менее токсичные схемы.

Что такое неоадъювантная терапия?

Неоадъювантную (предоперационную) терапию проводят перед хирургическим лечением, чтобы уменьшить опухоль. Это позволит провести операцию менее травматично. 

Изначально опухоль может прорастать не только все слои пищевода, но и расположенные рядом органы и структуры, включая лимфоузлы. После неоадъювантной химиотерапии она, как правило, уменьшается.

В дополнение к неоадъювантной химиотерапии иногда используют лучевую терапию. Это улучшает краткосрочные результаты лечения. Однако по поводу отдаленных результатов (то есть продолжительности жизни) единой точки зрения у специалистов нет. 

Что такое периоперационная терапия?

Периоперационная терапия — это разновидность неоадъювантной терапии. Различие между этими методами в том, что определенное количество циклов химиотерапии разбито на 2 блока: первую часть проводят перед операцией, а вторую — после.

Например, при аденокарциноме пищевода или пищеводно-желудочного перехода проводят 6 курсов периоперационной химиотерапии. Из них 3-4 курса назначают до операции и 3-4 курса после. Такой подход не только увеличивает частоту полных патоморфологических ответов (то есть когда на микроскопическом исследовании материала после операции опухоль не обнаруживают), но и повышает общую выживаемость. 

В лечении плоскоклеточного рака пищевода периоперационную терапию не применяют.

Что такое адъювантная химиотерапия?

Адъювантную (послеоперационную) терапию проводят, чтобы снизить риск возврата заболевания в будущем. На сегодняшний день этот подход не очень распространен. В основном он применяется у пациентов, которым проводилась химиолучевая терапия перед операцией и у которых отсутствует полный патоморфологический ответ. В этом случае иногда назначают иммунотерапию ниволумабом в течение 1 года при показателе PD-L1 CPS≥5. Это позволяет увеличить время до возможного рецидива болезни. 

Адъювантную химиотерапию проводят как этап периоперационной терапии для аденокарцином пищевода или в тех случаях, когда лекарственного лечения перед операцией не было и нужно снизить риски рецидива.

Что такое паллиативная терапия?

Паллиативная противоопухолевая терапия направлена на устранение тягостных симптомов, вызванных болезнью. Эта терапия не может излечить от заболевания, но позволяет контролировать его и улучшает качество жизни. 

Важно: назначение паллиативной терапии не обязательно означает, что возможности противоопухолевого лечения исчерпаны!

Паллиативную терапию проводят постоянно, так как без лекарственного воздействия опухолевые клетки будут беспрепятственно делиться. 

Для паллиативной терапии применяют те же препараты, что и для пред- и послеоперационной терапии, а также некоторые другие (например, анти-HER2 терапия при наличии рецепторов HER2). Схему терапии выбирают с учетом состояния пациента и характеристик опухоли (гистологический подтип, экспрессия PD-L1, уровень микросателлитной нестабильности).

Также существует паллиативная симптоматическая терапия для тех случаев, когда организм ослаблен настолько, что не сможет перенести противоопухолевое лечение. Для паллиативной терапии используют любые средства (в том числе и немедикаментозные), которые могут облегчить общее состояние пациента.

Выводы

• Лекарственную терапию применяют как самостоятельно, так и в комбинации с операцией и/или лучевой терапией.
• Лекарственная терапия перед операцией и/или после нее улучшает результаты лечения.
• Паллиативная терапия направлена на контроль симптомов и улучшение качества жизни.

Что еще почитать?

• Рекомендации Российского общества клинической онкологии для врачей.
• Информация о раке пищевода для пациентов на сайте онкологического центра Memorial Sloan Kettering (на английском языке).
• Информация о раке пищевода на портале для пациентов Американского общества клинической онкологии (на английском языке).