Гастроскопия и биопсия при подозрении на рак пищевода

При гастроскопии тонкая гибкая трубка — эндоскоп — вводится через рот и используется для осмотра пищевода, желудка и начального отдела тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки).

Гастроскопия может быть не только диагностической, но и лечебной. Например, когда устанавливают стент в месте сужения пищевода или проводят эндоскопические операции при раннем раке.

Кому показана гастроскопия? 

Врач направляет на гастроскопию при симптомах, вызывающих подозрение на рак пищевода: 

• впервые возникшая дисфагия (затруднение глотания),
• подозрение на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, например, рвота с кровью или потемнение стула (экстренная гастроскопия),
• потеря веса и аппетита (> 5% в течение последних 6-12 месяцев),
• постоянная тошнота и рвота,
• подозрении на образование в пищеводе по результатам рентгена, КТ, МРТ.

Периодически (раз в 3–5 лет) рекомендуется проходить такое обследование пациентам с ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), а также людям, имеющим факторы риска:

• возраст старше 50 лет,
• грыжа диафрагмы,
• курение,
• рак пищевода или пищевод Баррета у родственников первой линии родства (подробнее о наследственных рисках здесь).

Задачи гастроскопии при подозрении на рак пищевода:

• осмотр пищевода, 
• определение его проходимости, 
• оценка распространенности опухоли,
• биопсия, взятие фрагментов подозрительных участков. 

Есть ли противопоказания? 

Перед гастроскопией необходимо рассказать врачу обо всех принимаемых лекарствах, наличии аллергии на лекарственные препараты. 

Противопоказания к гастроскопии: 

• тяжелые респираторные или сердечно-сосудистые заболевания, 
• недавно перенесенный острый инфаркт миокарда, 
• острые нарушения мозгового кровообращения.

Относительные (условные) противопоказания: 

• тяжелая нейтропения (низкое содержание в крови лейкоцитов), 
• тяжелая тромбоцитопения (низкое содержание в крови тромбоцитов),
• коагулопатия — нарушение свертываемости крови (более долгое в сравнении с нормой образование кровяного сгустка, что повышает риск развития кровотечения),
• аневризма брюшной аорты.

Важно! В случае приема антикоагулянтов, необходимо отменить эти препараты (ацетилсалициловая кислота, апиксабан, ривароксабан, дабигатрана этексилат) до исследования, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом. 

Как проводится гастроскопия? 

Для облегчения проведения может использоваться:

• местное обезболивание, 
• седация, 
• наркоз.

При местной анестезии обезболивают горло спреем или раствором для полоскания горла, чаще всего с лидокаином, чтобы облегчить введение эндоскопа и подавить рвотный рефлекс. 

При проведении процедуры под седацией, внутривенно вводится препарат (чаще всего используют пропофол, мидазолам или фентанил), и пациент погружается в расслабленное состоянии. Седация рекомендуется при риске возникновения сильного эмоционального стресса, а также при повышенном рвотном рефлексе.

Общая анестезия — наркоз — может применяться при лечебно-диагностических процедурах: 

• остановка кровотечения, 
• удаление новообразований, 
• выполнение лазерной терапии,

а также по решению лечащего врача.

Перед процедурой врач просит лечь на левый бок и ставит между зубами специальную капу.

Во время процедуры тонкая гибкая трубка (эндоскоп) с небольшой видеокамерой вводится через рот для осмотра слизистой пищевода, желудка и начального отдела тонкой кишки. Эндоскоп содержит источник света и передает изображение на телевизионный монитор, что позволяет четко видеть поверхность слизистой оболочки пищевода. Врач может увидеть через эндоскоп патологию и при необходимости взять образцы тканей на анализ (биопсия). 

Обычно процедура длится от 10 до 45 минут. Как правило, она безболезненная, но связана с неприятными ощущениями — дискомфорт, в том числе, может быть вызван нагнетанием воды или воздуха через эндоскоп.

Жизненно важные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень кислорода в крови) контролируются до, во время и после обследования.

За 6 часов до процедуры нельзя есть и пить. Необходимые таблетки можно запить небольшим количеством воды за 2-3 часа до исследования, если их прием не противопоказан в день исследования (как, например, прием антикоагулянтов).

Ужин накануне должен быть без продуктов, богатых клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехов (миндаль, фундук), бобовых (фасоль, горох), цельнозерновых круп (рис, кукуруза). Также следует избегать газированных напитков и кофе, жирного мяса. Такие продукты плохо усваиваются и способствую газообразованию, что может привести к снижению эффективности обследования. 

Можно, например, поужинать гречневой кашей, картофельным пюре, отварным куриным филе, нежирным супом, приготовлеными на пару овощами, нежирными кисломолочными продуктами (творог, сметана).

Можно ли обойтись без диагностической гастроскопии? 

Гастроскопия — основной метод диагностики рака пищевода. Она диагностически точна, позволяет выявить рак на ранних стадиях и получить материал (кусочек опухолевой ткани) для гистологического исследования — изучения под микроскопом. 

Что такое эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС)?

ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование. 

Во время эндоскопии может быть выполнено эндоскопическое УЗИ с помощью ультразвукового датчика. Благодаря ему получают изображения слоев стенки пищевода, близлежащих лимфатических узлов и других структур. Этот метод используется, чтобы понять, как далеко распространилась опухоль в стенке пищевода, в близлежащие ткани или в близлежащие лимфатические узлы. ЭУС также может помочь точнее выполнить биопсию — взять кусочек ткани из подозрительного очага во время эндоскопии. 

Как и зачем проводится биопсия? 

Биопсия выполняется при наличии в пищеводе подозрительных очагов. 

Для получения достаточного количества материала стандартными эндоскопическими щипцами выполняют 3–5 биопсий (отщипывают кусочки ткани). Берутся фрагменты с участков слизистой, отличающихся от нормального эпителия пищевода. 

Задача биопсии — получить образцы ткани для  гистологического исследования. Используя микроскоп, красители и реактивы, патологоанатом может подтвердить или опровергнуть диагноз “рак пищевода”.

В случае подтверждения, образец ткани дает необходимую для лечения информацию о гистологическом типе (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), наличии мутаций. 

Так, при аденокарциноме пищевода рекомендуется определение гиперэкспрессии HER2 (подробнее о таргетной терапии можно прочитать здесь).

Возможные осложнения биопсии: 

• боль в горле (до 48 часов);
• сердечно-легочные осложнения (связаны с внутривенным наркозом), от 2 до 5,4 на 1000 случаев при наличии сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и легочных систем;
• кровотечение (из области биопсии) в 0,14% случаях;
• перфорация — дефект, отверстие в стенке пищевода ();
• травма зубов (очень редко).

После процедуры также может беспокоить головокружение, дискомфорт в животе, ощущение “вздутия” живота, тошнота. Обычно эти симптомы проходят в течение 48 часов. 

Как снизить риск осложнений? 

Нужно рассказать врачу о сопутствующих заболеваниях и принимаемых препаратах, о наличии аллергии на лекарственные препараты. 

Важно не есть и не пить за 6 часов до процедуры. 

Если после процедуры болевые ощущения нарастают, повышается температура тела, появляется кровь в рвоте, об этом обязательно надо сообщить врачу.

Можно ли избежать биопсии?

Нет, биопсия важна для подтверждения и детализации диагноза, а также для определения тактики лечения. 

Выводы

• Гастроскопия при подозрении на рак пищевода позволяет осмотреть слизистую и взять фрагменты ткани (выполнение биопсии) для дальнейшего исследования под микроскопом.
• Риск развития осложнений после процедуры небольшой.
• Биопсия важна для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

Что еще почитать?

• Руководство для пациентов по раку пищевода от ESMO, европейского общества медицинской онкологии (на английском языке).
• Рекомендации госпиталя Oxford Radcliffe для пациентов о гастроскопии (на английском языке).