Побочные эффекты химиотерапии при раке пищевода

Какие схемы химиотерапии используются для лечения рака пищевода

При химиотерапии рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода используются следующие схемы:

• PF (цисплатин+фторурацил),
• DCF/mDCF (доцетаксел+фторурацил+цисплатин),
• TP (паклитаксел+карбоплатин),
• FLOT (фторурацил+доцетаксел+оксалиплатин+кальция фолинат),
• FOLFOX (оксалиплатин+ фторурацил+кальция фолинат),
• XELOX (оксалиплатин+капецитабин).

Какие побочные эффекты характерны для лечения рака пищевода  

Общими побочными эффектами для химиопрепаратов являются: тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея, слабость и повышенная утомляемость, выпадение волос.

На фоне химиотерапии также часто наблюдаются нежелательные эффекты со стороны крови, которые выявляются лабораторными анализами: 

• нейтропения, 
• тромбоцитопения, 
• анемия, 
• повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ), билирубина, 
• повышение уровня креатинина (маркера нарушения функции почек).

Возможных побочных эффектов действительно много, но это не означает, что они обязательно разовьются. Большинство этих проявлений можно успешно предупредить благодаря премедикации. Премедикация – это предварительная медикаментозная подготовка пациента к химиотерапии с целью профилактики, предотвращения или уменьшения возникновения возможных осложнений.

Разберем наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ряда препаратов, входящих в схемы для лечения рака пищевода.

Цисплатин

Для препарата цисплатин характерны следующие побочные эффекты:

Тошнота и рвота. С учетом высокого риска развития тошноты и рвоты при проведении цисплатин-содержащей химиотерапии назначается профилактика этих побочных эффектов. Она включает 3 препарата – например, апрепитант+ондансетрон+дексаметазон. Профилактика начинается перед введением химиопрепаратов, проводится ежедневно на фоне химиотерапии и продолжается в течение 2-3 дней после ее окончания. В большинстве случаев рвоту удается полностью предотвратить.

В случаях, когда профилактика оказалась недостаточно эффективна и жалобы на тошноту и рвоту сохраняются, назначаются противорвотные препараты для использования в домашних условиях. Это могут быть, например, метоклопрамид, ондансетрон, дексаметазон, оланзапин. Все лекарственные средства назначаются лечащим врачом. 

Продолжение тошноты и рвоты после цикла химиотерапии – основание для внесения изменения в профилактическую терапию на последующих циклах. Поэтому важно информировать лечащего врача о состоянии во время перерыва между циклами.

Нефротоксичность (повреждение почек). Нефротоксический эффект цисплатина является накопительным – он зависит от дозы препарата и количества циклов химиотерапии. Степень повреждения почек зависит также от других принимаемых лекарств по поводу сопутствующих заболеваний и от наличия хронических болезней почек.

У 20-35% пациентов, получавших цисплатин, может развиться острое повреждение почек (внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых шлаков в крови с или без нарушения выделения мочи). Повторяющиеся эпизоды острого повреждения почек могут приводить к развитию хронической болезни почек (ХБП).

Чтобы снизить риск повреждения почек во время терапии цисплатином, используются следующие мероприятия: 

• достаточная гидратация (внутривенное введение большого количества жидкости, объем которой рассчитывается индивидуально исходя из дозы препарата и состояния почек); проводится перед введением химиопрепарата, во время и после окончания инфузии;
• измерение объема выделенной за сутки мочи;
• назначение мочегонных препаратов для увеличения количества мочи – например, маннитола.

Перед проведением каждого цикла химиотерапии оцениваются результаты анализов. Особенно важно перед проведением цисплатин-содержащей химиотерапии оценить уровень креатинина – чтобы узнать, в каком состоянии находятся почки.

К сожалению, не существует эффективных методов лечения повреждения почек, вызванного цисплатином. При сниженной функции почек и развитии хронической болезни почек на фоне терапии цисплатином требуется снижение дозы или замена на менее нефротоксичный препарат (карбоплатин).

Осложнения со стороны органа слуха (снижение слуха с одной или обеих сторон, шум в ушах). Несмотря на достаточно хорошо изученный механизм ототоксичности (повреждения органа слуха) препаратов платины, в настоящее время не существует эффективных средств ее профилактики и лечения. При появлении проблем со стороны органа слуха необходимо незамедлительно рассказать об этом лечащему врачу. 

Периферическая нейропатия (повреждение периферических нервов с нарушением их функции). Подробнее можно почитать здесь.

Выпадение волос (обратимый побочный эффект, рост волос обычно восстанавливается через 3-6 месяцев после окончания химиотерапии).

Карбоплатин

У другого производного платины – карбоплатина – чаще встречаются такие побочные эффекты как:

• снижение уровня нейтрофилов (клеток, помогающих бороться с инфекцией) повышает риск возникновения бактериальных и грибковых инфекций;
• снижение уровня тромбоцитов (клеток крови, которые помогают образовывать сгустки и останавливать кровотечение) может приводить к непроизвольному появлению синяков, носовым кровотечениям, кровоточивости десен, появлению крови в моче и стуле;
• снижение уровня эритроцитов (анемия) характеризуется ощущением слабости, снижением способности к физическому труду, концентрации внимания, головокружениями;
• снижение уровня магния в крови (может проявляться в виде нарушения сна, судорог в ногах).

Оксалипатин и паклитаксел

Распространенной нежелательной реакцией на препарат оксалиплатин является периферическая нейропатия. Выраженность нейропатии зависит от дозы препарата – проявления нарастают с каждым следующим циклом химиотерапии. Повреждение нервов зачастую носит полностью обратимый характер, после завершения курса химиотерапии симптомы с течением времени полностью исчезают.

При использовании препарата паклитаксел наиболее часто сталкиваются с такими осложнениями как:

• реакция гиперчувствительности – нежелательная излишняя реакция иммунной системы на введение препарата. Она может проявляться в виде чувства удушья, снижения артериального давления, болью за грудиной, кожными высыпаниями;
• суставная и мышечная боль;
• повреждение периферических нервов.

Для предотвращения реакций гиперчувствительности при использовании паклитаксела проводится премедикация за 30-60 минут до введения препарата с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазона), антигистаминных препаратов (дифенгидрамина) и антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидина).

Нейропатия – повреждение периферических нервов, вызванное химиотерапией: препаратами платины (цисплатин, оксалиплатин) и таксанами (паклитаксел, доцетаксел). Проявляется в виде симметричного нарушения чувствительности (покалывание, жжение, онемение и даже боль) – в основном, на кончиках пальцев рук и ног по типу “носков и перчаток”. Также могут отмечаться двигательные нарушения (проблемы с мелкой моторикой, нарушения походки) – они более выражены при применении паклитаксела. 

При применении оксалиплатина и паклитаксела может наблюдаться побочный эффект в виде острого повреждения нервов. Это осложнение, вызванное оксалиплатином, характеризуется уникальными двигательными и сенсорными нарушениями (гиперчувствительность к холоду, дискомфорт и мышечные спазмы в горле, онемение кожи вокруг рта). Эти проявления возникают в течение нескольких часов или дней после приема препарата и проходят самостоятельно. У пациентов, получавших паклитаксел, может развиться острый болевой синдром в суставах и мышцах. Это осложнение является проявлением острого повреждения нервов и не связано с  поражением мышц и суставов.

Регулярная физическая активность может снизить риск возникновения периферической нейропатии и снизить силу ее проявления. Медикаментозной профилактики нейропатии на данный момент не существует.

При прогрессировании периферической нейропатии основным методом лечения является снижение дозы или отмена препарата, вызвавшего это осложнение. Единственный препарат, демонстрирующий эффективность при болевой форме нейропатии – дулоксетин (из группы антидепрессантов). 

Выводы

• Побочные эффекты химиотерапии рака пищевода – тошнота, рвота, слабость, гематологическая токсичность, нефротоксичность, нейропатия.
• Большинство нежелательных явлений можно эффективно предотвращать путем профилактики.
• О любых тревожащих симптомах во время и после лечения следует сообщать лечащему врачу, чтобы он мог вовремя назначить соответствующую терапию или скорректировать дозу химиопрепаратов.

Что еще почитать?

• Химиотерапия рака пищевода и ее побочные эффекты — статья Американского общества клинического онкологии (на английском языке).
• Информация для пациентов о периферической нейропатии во время противоопухолевого лечения (на английском языке).
• Советы по лечению нейропатии (на английском языке).