Хирургическое лечение первичной опухоли (то есть удаление пищевода – эзофагэктомия) при наличии отдаленных метастазов (поражении других органов – таких как легкие, кости, надпочечники, головной мозг, печень и т.д.) обычно не рекомендуется.
В случае метастатического рака болезнь становится системной. Это означет, что опухолевые клетки уже распространились по организму, и уничтожить их полностью невозможно. Поэтому основным методом лечения в такой ситуации будет проведение системной химиотерапии, воздействующей на все опухолевые клетки.
Важным отличием рака пищевода от многих других является и то, что операция с паллиативной целью тоже обычно не проводится. Эзофагэктомия сама по себе сопряжена с высокими рисками смертности и осложнений. При этом существуют менее травматичные способы контроля симптомов – например, стентирование пищевода.
Однако для ряда ситуаций рекомендации Ассоциации Онкологов России и RUSSСO предлагают рассмотреть удаление первичной опухоли. К таким случаям относятся:
В клинических рекомендациях Европейской ассоциации онкологов (ESMO) хирургическое лечение метастатического рака пищевода не рекомендовано. Эксперты Американской ассоциации онкологов (NCCN) рекомендуют рассмотреть удаление пищевода в индивидуальных случаях – например, при наличии свища.
Данные, которые говорили бы об однозначной пользе такого метода лечения, отсутствуют. Поэтому решение принимается в каждом случае индивидуально врачебным консилиумом, который включает в себя хирурга-онколога, лучевого терапевта и химиотерапевта.
Необходимо различать неоперабельный и нерезектабельный рак пищевода.
Неоперабельным будет являться то заболевание, когда технически опухоль удалить можно, но общее состояние пациента не позволяет этого сделать. То есть выполнение такой операции приведет к тяжелым осложнениям или даже смерти. Например, операция не проводится при тяжелой сердечно-сосудистой или легочной патологии, а также при «плохом» функциональном статусе (способность к самообслуживанию, степень активности пациента).
Нерезектабельный же рак – это, напротив, когда пациент может перенести операцию, но полностью удалить при этом опухоль невозможно, так как останутся участки опухоли на важных органах, которые невозможно удалить. В этом случае операция не имеет смысла, ведь она не будет радикальной.
К нерезектабельному раку относят:
Раньше при выявлении метастазов в лимфатических узлах чревного ствола опухоль расценивалась как метастатическая, и проведение операции не рассматривалось. По современным представлениям такой вариант болезни считается местнораспространенным, и выполнение операции возможно. Однако прогноз у таких пациентов хуже – особенно, если опухоль находится в зоне пищеводно-желудочного перехода или дистальном (наиболее отдаленном) отделе. Так, в этом исследовании половина прооперированных пациентов с поражением лимфоузлов чревного ствола прожила 13.8 месяцев и более, а половина пациентов без таких метастазов – 39.8 месяцев и более.
Есть и другие случаи распространенного рака пищевода, при которых, тем не менее, возможно выполнение операции. Это ситуации, когда опухоль прорастает в органы, которые можно безопасно частично удалить – такие как плевра, перикард, непарная вена, диафрагма. Такие опухоли считаются резектабельными, несмотря на их распространенность.
Решение об операции основывается на клинических рекомендациях, экспертных заключениях и данных исследований. Решение должно приниматься мультидисциплинарной командой. Кроме этого, врачи ориентируются на состояние пациента, его желания и оценку ответа на предшествующее лечение.
Крупных исследований, которые включали бы в себя пациентов с изначально нерезектабельной или пограничной опухолью, которым затем была выполнена операция, на данный момент нет. Поэтому при выборе метода лечения врачи опираются на исследования, показавшие улучшение выживаемости при выполнении химиолучевой терапии – такие как RTOG 85-01. Оно показало преимущество комбинированной терапии перед одной лишь лучевой.
Два исследования, которые сравнивали между собой только химиолучевую терапию и хирургию после химиолучевой терапии, не обнаружили различий в двухлетней выживаемости и качестве жизни. Исходя из этого предполагается, что большинство пациентов, получивших химиолучевую терапию, не получат весомых преимуществ от эзофагэктомии. Химиолучевая терапия в то же время была связана с большим количеством местных рецидивов и более частой необходимостью эндоскопического лечения дисфагии.
Некоторые пациенты – при хорошем ответе на лечение (уменьшении опухоли в размерах, ее переходе в резектабельное состояние и отсутствии отдаленных метастазов) – могут быть потенциальными кандидатами на хирургическое лечение. Однако исследования, проверяющие это предположение, еще проводятся, и в настоящее время такой вариант не отражен в стандартах лечения.
Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту.