Редкие опухоли пищевода

Примерно в 98% случаев злокачественные новообразования пищевода представлены плоскоклеточной карциномой и аденокарциномой. Оставшиеся 2% приходятся на более редкие формы злокачественных новообразований:

• саркома, 
• меланома, 
• лимфома, 
• хориокарцинома,
• группа нейроэндокринных неоплазий (NEN),
• другие еще более редкие опухоли.

Истинную частоту встречаемости редких заболеваний оценить сложно. Некоторые из них описаны в литературе в виде отдельных клинических наблюдений и зачастую не превышают 100-200 случаев в мире, а иногда и значительно меньше. Во многом недостаточность информации затрудняет диагностику и лечение этих видов рака пищевода. 

Саркома пищевода

Обобщенное название большой группы онкологических заболеваний, составляющих менее 1% всех опухолей пищевода, к которым относится в первую очередь лейомиосаркома (более 200 наблюдений в мире). Липосаркома, фибросаркома, миксофибросаркома, рабдомиосаркома, хондросаркома, карциносаркома, саркома Юинга и другие опухоли данной категории встречаются еще реже. 

Предоперационная диагностика сарком затруднена, поскольку эти опухоли часто располагаются в подслизистой (под внутренним слоем) пищевода. Прогноз для пациента оценивают, исходя из гистологического типа опухоли, распространенности и наличия отдаленных метастазов. При лейомиосаркомах 5-летняя выживаемость составляет около 25-50%, то есть через 5 лет после постановки диагноза примерно 25-50 человек из 100 будут живы.

Первичная меланома пищевода

Меланома – это злокачественная опухоль из клеток меланоцитов, которые чаще встречаются на коже. Первичная меланома желудочно-кишечного тракта – крайне редкое заболевание, описано примерно 300 случаев в мире. При этом меланома кожи – наиболее частое злокачественное новообразование с метастазами в желудочно-кишечный тракт. Важно провести дифференциальную диагностику (то есть отличить один диагноз от другого) между меланомой кожи с метастазами именно в пищевод (встречается очень редко) и первичной меланомой пищевода (то есть это другой диагноз – меланома слизистой). 

При подозрении на меланому пищевода в первую очередь стоит подтвердить диагноз и удостовериться в отсутствии очагов в других частях тела (особенно на коже). Тактика лечения остается спорной, но наибольшую эффективность показало хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.

Лимфома пищевода

Лимфома – онкогематологическое заболевание, которое редко поражает пищевод. В основном это происходит в результате распространения раковых клеток из желудка и близлежащих лимфатических узлов (средостения или шеи). Избирательное поражение пищевода при лимфоме встречается только в отдельных наблюдениях (не более 0,2-1% от всех лимфом ЖКТ), поэтому важно исключить поражение в других органах и тканях.

Хориокарцинома пищевода

Хориокарциномы развиваются в основном в яичках, поэтому важно исключить метастазы в пищевод из яичек. Также для диагностики необходимо исключить локализации в других органах, включая средостение, забрюшинное пространство и шишковидную железу, где они тоже часто встречаются. Первичная хориокарцинома пищевода к настоящему времени описана только в 10 наблюдениях, что подчеркивает важность полного обследования других органов. Основными методами лечения считаются хирургический (если возможно полное удаление опухоли) и химиотерапия.

Нейроэндокринные неоплазии пищевода

Нейроэндокринные неоплазии (NEN) пищевода – группа нейроэндокринных злокачественных опухолей из желудочно-кишечного тракта. Они могут располагаться в любой части ЖКТ, в том числе в пищеводе, однако данная локализация для этих опухолей достаточно редка.

Нейроэндокринные неоплазии (NEN) делятся на три типа:

• нейроэндокринные опухоли (NET) пищевода;
• нейроэндокринные карциномы (NEC): мелкоклеточная карцинома и крупноклеточная карцинома;
• смешанная нейроэндокринная и ненейроэндокринная неоплазия (MiNEN).

Нейроэндокринные опухоли (NET) бывают трех степеней (грейдов) – G1 (низкая степень злокачественности), G2 (средняя степень злокачественности), G3 (высокая степень злокачественности). Они также характеризуются высокой дифференцировкой (то есть опухоли хорошо “сохраняют структуру” изначальной ткани, на которую они должны быть похожи), и более благоприятным прогнозом. 

При NET может встречаться так называемый карциноидный синдром (характеризуется чувствами приливов, диареей, спазмом бронхов и другими проявлениями). Обычно имеется связь – чем больше объем опухоли в организме, тем более вероятно появление симптомов карциноидного синдрома.

Локализованные небольшие опухоли обычно удаляют хирургически. В качестве лекарственного лечения часто используются аналоги соматостатина. 

Нейроэндокринные опухоли (NET) G3 – подгруппа хорошо и умеренно хорошо дифференцированных опухолей, которые имеют характеристики, позволяющие отнести их не к карциномам, а к опухолям высокой степени злокачественности. Их клиническое поведение находится где-то между карциномами (NEC) и опухолями (NET). В их лечении чаще применяют химиотерапию, чем в лечении опухолей G1 и G2.

Все плохо дифференцированные нейроэндокринные неоплазии считаются карциномами (NEC) высокой степени злокачественности (G3). Именно карциномы считаются более агрессивными.

Мелкоклеточная карцинома возникает преимущественно в нижнем и среднем сегментах пищевода. У большинства пациентов на момент диагностики выявляются отдаленные метастазы, что характеризуется менее благоприятным прогнозом. Основным методом лечения мелкоклеточных карцином является лекарственная терапия (в первую очередь химиотерапия). 

Крупноклеточная карцинома пищевода описана только в виде отдельных клинических наблюдений.

Как проводится лечение?

Поскольку перечисленные типы опухоли встречаются  редко, существует мало крупных исследований, достоверно доказывающих эффективность того или иного метода лечения. В случае локализованных форм оптимальным остается эндоскопическое или хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Эндоскопические вмешательства чаще применяются при маленьких опухолях, расположенных в пределах подслизистой без признаков метастазов в лимфатические узлы или органы. При бОльших размерах опухоли без признаков метастазирования на первом этапе проводится хирургическое лечение, а затем принимается решение о необходимости дальнейшей химио- и/или лучевой терапии. 

Для пациентов с меланомой дополнительно есть возможность проведения таргетной (при наличии мутации BRAF в опухоли) и иммунной терапии. Первичная меланома пищевода лечится по примеру меланомы кожи, несмотря на малое количество наблюдений и небольшой накопленный опыт, подтверждающий эффективность такой терапии. 

При нейроэндокринных опухолях возможно подключение терапии аналогами соматостатина. Нейроэндокринные карциномы чаще лечат при помощи химиотерапии.

Оптимальным методом лечения редких образований пищевода является эндоскопическое или хирургическое вмешательство. Роль химио- и лучевой терапии остается спорной, но из-за малого числа наблюдений чаще всего применяется комбинация методов (хирургический, химио- и лучевая терапия).

Выводы

• Недостаточная изученность редких видов рака затрудняет их диагностику и лечение. По возможности лечение стоит проводить в специализированных центрах с высоким потоком пациентов.
• В настоящее время наиболее распространенным методом лечения является удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим решением о необходимости химио- и лучевой терапии.
• При первичной меланоме дополнительными методами лечения являются таргетная и иммунотерапия.
• Для лечения нейроэндокринных опухолей дополнительно возможно применение аналогов соматостатина.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации для пациентов ESMO (на английском языке).
• Клинические рекомендации для пациентов NCCN (на английском языке).
• Информация для пациентов по лечению рака пищевода в зависимости от стадии процесса от Американского онкологического общества (на английском языке).
• Информация для пациентов клиники Mayo (на английском языке).
• Информация для пациентов центра Memorial Sloan Kettering (на английском языке).
• Информация для пациентов Национального института онкологии NIH (на английском языке).