Методы хирургического лечения рака пищевода

Спектр видов хирургического вмешательства при раке пищевода очень широкий. Выбор лечения зависит от стадии, типа и расположения опухоли.

При дисплазии высокой степени в случае пищевода Барретта (предраковое состояние) используются методы локальной гипертермии (абляции). Цель этой процедуры – разрушение измененных очагов слизистой оболочки. Это позволяет снизить риск их превращения в злокачественную опухоль. Наиболее предпочтительна радиочастотная абляция (РЧА).

Большинство ранних форм рака пищевода эффективно устраняются с помощью эндоскопической операции. Может быть выполнена резекция слизистой оболочки – для стадии T1a, и диссекция в подслизистом слое – для T1b.

Если опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки, но не распространяется за пределы регионарных лимфоузлов, выполняются различные варианты операций по удалению пораженной части пищевода (резекция пищевода).

Если хирурги обладают достаточным опытом, и клиника имеет достаточное техническое оснащение, основные хирургические этапы могут выполняться минимально инвазивными методами: лапароскопическим или торакоскопическим. При использовании этих методов хирург вводит камеру (торакоскоп/лапароскоп) и хирургические инструменты через небольшие разрезы в грудной и брюшной полости. Для управления камерой и инструментами хирург может использовать робота. В этом случае операция называется робот-ассистированной резекцией пищевода. 

Минимально инвазивные методы позволяют снижать частоту и тяжесть осложнений и добиваться более быстрого восстановление после операции. Преимуществ в общей выживаемости между методиками нет, принципиальная разница состоит только в снижении рисков осложнений.

Минимально инвазивные методы также используются для определения стадии заболевания – в дополнение к основным методам. Лапароскопия непосредственно перед запланированной операцией практически не увеличивает время наркоза и операции. При этом она позволяет обнаружить метастазы брюшины и печени, выявление которых при первичном определении стадии заболевания было невозможно из-за их слишком малых размеров. Основная цель такого подхода – избежать травматичной операции, которая не только не увеличит продолжительность жизни, но и значительно ухудшит ее качество. То есть при обнаружении метастазов операция закончится на лапароскопии, так как удаление пищевода в данном случае не увеличит шансы на выздоровление.

Резекция пищевода традиционно была предпочтительным методом лечения для пациентов с местнораспространенными опухолями. Однако со временем, благодаря результатам исследований, стало ясно, что одна только хирургия не способна увеличить общую выживаемость. Это привело к смене подхода в сторону комбинированного лечения: помимо операции применяется системная химиотерапия, лучевая терапия или их сочетание. 

Более того, результаты исследований при плоскоклеточном раке пищевода свидетельствуют об отсутствии преимущества в общей выживаемости при проведении операции после химиолучевой терапии. 

Таким образом, большинство онкологических сообществ считают, что наиболее эффективной терапией местнораспространенного резектабельного (когда опухоль можно полностью удалить) рака пищевода будет применение комбинированного лечения, в котором операция – это один из этапов.

При наличии отдаленных метастазов хирургия в лечебных целях не применяется. Она используется только для облегчения симптомов (например, стентирование или гастростомия при сужении просвета пищевода опухолью), а также для предотвращения жизнеугрожающих осложнений – например, при кровотечении из опухоли. 

Какие операции применяются?

Резекция пищевода – это операция по удалению части пищевода с опухолью. 

Вместе с пищеводом удаляют окружающие ткани и близлежащие лимфатические узлы, так как в них тоже могут присутствовать опухолевые клетки. Хирург также может удалить часть желудка, чтобы наверняка устранить всю опухоль. Затем, в зависимости от того, насколько длинный участок пищевода был удален, оставшуюся часть соединяют с желудком или выполняют пластику с использованием участка кишки. 

Операции бывают разных видов. На этапе подготовки к госпитализации лечащий врач объяснит, какая именно лучше всего подойдет в конкретном случае, и в доступной форме расскажет об этапах операции. Важно задавать вопросы и понимать все возможные последствия. Любая, даже идеально технически выполненная резекция пищевода может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые могут привести к смерти в послеоперационном периоде.

Трансдиафрагмальная резекция пищевода

• Хирург получает доступ к опухоли через пищеводное отверстие диафрагмы. Разрезы производятся только на шее и животе, без доступа на груди.
• Для исключения отдаленных метастазов выполняется диагностическая лапароскопия. В случае их обнаружения операция заканчивается, потому что в этом случае для излечения дальнейшее удаление пищевода не имеет смысла. Необходимо продолжение лекарственного лечения.
• После отделения желудка от сосудов пищевод удаяется на уровне шейного отдела. Из желудка формируется «трубка», которая сшивается с оставшейся частью пищевода – формируется шейный эзофагогастральный анастомоз.

Главное преимущество такого метода состоит в том, что он позволяет избежать разреза на груди. Во-первых, это сводит к минимуму боль и снижает риски послеоперационных дыхательных осложнений (плеврита – скопления жидкости, пневмонии –- воспаления легочной ткани). Во-вторых, удается избежать самого опасного осложнения – медиастинита из-за возможной несостоятельности (дефекта) анастомоза, который может привести к сепсису и смерти.

Этот метод применим только при расположении опухоли в нижней трети пищевода,  а также достаточном техническом оснащении и опыте команды хирургов.

Трансторакальные резекции 

Доступ к опухолям в шейной и грудной частях пищевода осуществляется путем вскрытия грудной полости.

Техника аналогична описанной выше. Наиболее часто используются: 

• операция Ivor Lewis: 2 разреза на груди и на животе с внутригрудным анастомозом;
• операция McKeown: 3 разреза – на шее, груди и животе с шейным анастомозом;
• операция Sweet: разрез на грудной стенке слева с шейным доступом или без него;
• операция Oshawa-Garlock: косой разрез на животе от пупка до уровня седьмого межреберья слева с внутригрудным анастомозом.

Как врач выбирает подходящую операцию?

Если опухоль располагается в нижней трети или в области желудочно-пищеводного перехода, удаляют часть желудка, нижнюю часть пищевода с опухолью и дополнительно – участок пищевода на протяжении 8–10 см. Затем оставшуюся часть пищевода соединяют с желудком.

При расположении опухоли в средней или верхней третях удаляют пораженный участок, отступив необходимое расстояние вверх и вниз. При этом приходится удалять большую часть пищевода. Желудок подтягивают наверх и соединяют с оставшимся концом пищевода. Если это невозможно, выполняют пластику с использованием тканей кишки.

Хирургия пищевода – одна из самых сложных с технической точки зрения и требовательных к опыту хирурга, выполняющего операцию. Исследования, посвященные безопасности операций на пищеводе, продемонстрировали устойчивую связь: чем больше опыт клиники в проведении резекций (ежегодное количество сделанных операций), тем ниже риски осложнений и смертность.

По данным крупных исследований послеоперационная смертность при трансторакальных операциях выше, чем при трансдиафрагмальной резекции. Пятилетняя и безрецидивная выживаемость не отличаются. Трансторакальный доступ имеет значительно более высокие риски легочных осложнений. В то время как у пациентов без разреза на груди наблюдалась более высокая частота несостоятельности анастомоза, стриктур анастомоза и паралича голосовых связок. Применение каждого из методов ограничено расположением опухоли, уровнем подготовки и опытом хирургов.

Опытный хирург крупного центра, специализирующегося на пищеводной хирургии, может выполнить как трансдиафрагмальную, так и трансторакальную операции с приемлемыми осложнениями. При использовании любой из этих методик результаты схожи. Большинство хирургов отдают предпочтение трансторакальному подходу из-за меньших технических требований.

Каковы показания и противопоказания для операции?

Важными понятиями в онкохирургии являются резектабельность и операбельность. 

Резектабельность – это характеристика опухоли. Опухоль нерезектабельна, если она прорастает или находится настолько близко к жизненно важным органам, крупным сосудам и нервам, что ее удаление невозможно без их повреждения (при отсутствии технической возможности протезирования или его чрезмерном риске).

Операбельность – характеристика состояния пациента. Она определяет возможность провести операцию с сопоставимыми безопасностью, рисками и шансами на излечение.

Основное показание для операции – резектабельные злокачественные опухоли пищевода. Операция возможна при I–III стадиях заболевания, когда нет отдаленных метастазов. 

Помимо наличия отдаленных метастазов, противопоказаниями могут являться:

• Пожилой возраст, т.к. он связан с большей частотой и тяжестью осложнений после резекции пищевода. Однако возраст сам по себе не должен определять операбельность, так как у отобранных пожилых пациентов результаты схожи с молодыми.
• Значимые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, сердечная, дыхательная недостаточность, нарушения сердечного ритма и т.д.). Они повышают риск послеоперационных осложнений (дыхательных, сердечных, несостоятельности анастомоза, частоты повторных операций, инфекции раны) и смерти после эзофагэктомии.
• Значительный размер опухоли и ее близость к жизненно важным структурам грудной клетки (килю трахеи, крупным сосудам).
• В случае плоскоклеточного рака важным фактором является предшествующая лучевая терапия: рубцевание в области облучения может существенно затруднять доступ к опухоли и возможность удалить ее без повреждения жизненно важных структур грудной клетки;
• Относительным противопоказанием могут быть недостаточный опыт хирургов и техническое оснащение клиники.

Выводы

• На разных стадиях применяется различное по сложности хирургическое лечение.
• Хирургия пищевода – одна из самых требовательных областей онкохирургии с точки зрения технического оснащения клиники и опыта хирурга.
• Существует несколько различных модификаций резекции пищевода. Большинство хирургов отдают предпочтение трансторакальному подходу.

Что еще почитать?

• Статьи о ранних и отложенных осложениях операций на пищеводе (на русском языке).
• Статья «Об операции эзофагэктомии» для пациентов на сайте Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на русском языке).
• Краткий обзор хирургии пищевода для пациентов на сайте Cleveland Clinic (на английском языке).