В чем разница между методами хирургического лечения меланомы?

Как происходит хирургическое удаление меланомы?

Хирургическое удаление меланомы кожи — это удаление или меланомы при помощи скальпеля в большем объеме, чем при биопсии. Хирургическое удаление меланомы чаще всего выполняется амбулаторно, в малой операционной. Перед операцией пациенту следует сообщить лечащему врачу об имеющихся у него аллергических реакциях, а также снять все металлические предметы во избежание ожога (хирургическое удаление выполняется в том числе при помощи электроножа).

Пациента укладывают на операционный стол. Хирург определяет расположение будущего нового рубца в соответствии с расположением меланомы и особенностями кожи пациента. Операционное поле обрабатывается антисептиками, укрывается стерильными простынями. Хирург делает разметку при помощи красящих стерильных растворов (например, зеленка) или специальных маркеров. Место будущего разреза обкалывается раствором анестетика — чаще всего лидокаина.

Это несколько болезненный этап операции: хирург производит несколько вколов шприцем в кожу по ходу выполненной разметки. Далее после небольшого ожидания хирург выполняет разрез кожи вокруг меланомы скальпелем, с отступом от новообразования до 2 см (в пределах неизмененной кожи). Подкожно-жировая клетчатка удаляется ножницами или электроножом. В этот момент пациент может чувствовать давление или тепло (во время работы электроножом), однако болевые ощущения на этом этапе не возникают. Выполняется остановка кровотечения в ране (гемостаз). Затем рана ушивается. На поверхность раны клеится асептическая наклейка.

Хирург договаривается о времени встречи с пациентом для осмотра раны (через 1-3 дня), рассказывает пациенту о способах ухода за раной: не посещать бани, сауны; не допускать загрязнения раны; стараться не мочить рану.

Сутки-двое после операции возможно ощущение дискомофорта в области послеоперационной раны. Врач скажет, какие средства подходят для снижения болевого синдрома. Заживление послеоперационной раны происходит в среднем через 14 дней. Через этот же промежуток времени в среднем можно снимать швы (если они не саморассасывающиеся, о чем сообщит хирург). В течение 6 месяцев рубец побелеет, стянется и полностью сформируется.

В чем разница между биопсией и широким иссечением?

Хирургическое удаление (оно также называется «широкое иссечение») меланомы кожи выполняется для того, чтобы убедиться, что на этапе биопсии было удалено все новообразование целиком — клеток меланомы в окружающих послеоперационный рубец тканях не осталось.

В отличие от биопсии при хирургическом удалении меланомы удаляется лоскут кожи с послеоперационным рубцом и подкожно-жировой клетчаткой вплоть до слоя мышечной ткани. При проведении биопсии удаляется лоскут кожи с меланомой в пределах подкожно-жировой клетчатки. Таким образом, хирургическое удаление меланомы выполняется «глубже», чем биопсия.

Существует методика, называемая Мос-хирургией, эта методика используется для экономного удаления ткани опухоли. Опухоль вырезается и тут же отправляется на патоморфологическое исследование. Патоморфолог сообщает хирургу о том, в каком крае удаленного материала осталась опухоль. Согласно этим данным хирург удаляет остатки опухоли в конкретной точке, указанной патоморфологом. В итоге новообразование удаляется полностью с минимальным удалением здоровой ткани. Однако на сегодняшний день эта техника применима только для меланомы на начальных стадиях и лентиго-меланомы.

Как происходит лимфодиссекция?

Лимфодиссекция гораздо более сложная и объемная операция, выполняемая при меланоме кожи. Она назначается пациентам с III стадией меланомы кожи, диагностированной на момент первичного обследования.

Пациент проходит обследование, в том числе могут быть назначены УЗИ и КТ. Если обследование выявило увеличение лимфатических узлов и метастазы меланомы, такому пациенту рекомендовано выполнение лимфодиссекции. Наличие клеток меланомы в лимфатических узлах подтверждается при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии: узел прокалывают иглой, при помощи которой забирают материал. Материал из иголки наносится на предметное стекло. Стекла отправляются в цитологическую лабораторию для подтверждения наличия клеток меланомы.

Для выполнения лимфодиссекции пациента госпитализируют в стационар в среднем на 10-14 дней. Операция проводится под общей анестезией. Никаких болезненных ощущений во время операции пациент не почувствует. Однако после операции возможно ощущение дискомфорта в области послеоперационных ран.

При лимфодиссекции удаляют всю группу ближайших лимфатических узлов, принимающих лимфу от первичной опухоли (например, все лимфатические узлы в подмышечной области, если метастазы обнаружены именно в ней).

Есть ли альтернативные методы хирургического лечения?

Метод криодеструкции — это разрушение ткани при помощи холода. Во время криодеструкции жидкий азот или газообразный аргон под высоким давлением подается в в специальный аппарат — криозонд (имеет форму трубочки). Это создает сильный холод, который врач использует для замораживания и разрушения новообразования кожи.

Метод криодеструкции подходит для удаления доброкачественных поверхностно расположенных родинок. Криодеструкция используется при отсутствии всякого подозрения на меланому и полной уверенности врача в доброкачественности этого новообразования кожи по данным клинической и дерматоскопической картины (врач осмотрел родинку и оценил потенциал ее злокачественности при помощи дерматоскопа). После криодеструкции исследование новообразования патоморфологом не проводится. На месте криодеструкции кожи образуется белый рубец.

Удаление новообразования кожи при помощи лазера (например, СО2-лазер) это процедура, при которой лазерные лучи направляются на клетки, составляющие родинку. Эти клетки поглощают лучи, что ведет к разрушению родинки на поверхности кожи, в то время как кожа остается неповрежденной. Удаление новообразования кожи при помощи лазера, также как и криодеструкция, применимо только для доброкачественных новообразований кожи, т. к. оно также не позволяет оценить глубину прорастания родинки в кожу.

Электродеструкция новообразований кожи и кюретаж — это быстрый и простой метод, при котором электрический ток используется для удаления специфических поражений кожи. Во время процедуры хирург вылущивает новообразование инструментом в форме ложки до тех пор, пока не будет удалена вся родинка. Электродеструкция представляет собой использование небольшого зонда, через который проходит электрический ток. Электродеструкция используется для сжигания или разрушения родинки и коагуляции (закрытия просвета кровоточащих сосудов) в этой области. Ткань родинки полностью разрушается при использовании этого метода деструкции, что не позволяет определить глубину прорастания родинки в кожу.

Все перечисленные методы удаления новообразований кожи выполняются под местной анестезией. Криодеструкция, лазерное удаление новообразования кожи, электродеструкция не применимы при диагностике и лечении меланомы кожи, т. к. не позволяют определить глубину прорастания родинки в кожу.

Для меланомы кожи показатель глубины прорастания является одним из основных факторов для определения стадии заболевания.

Выводы

1. Широкое иссечение — это удаление меланомы при помощи скальпеля в большем объеме, чем при биопсии. Широкое иссечение это малая операция, выполняемая в амбулаторных условиях; единственный возможные метод локального лечения меланомы после выполненной биопсии.
2. Лимфодиссекция — гораздо более сложная и объемная операция, выполняемая пациентам с III стадией меланомы кожи, диагностированной на момент первичного обследования. Подразумевает удаление всей группы ближайших лимфатических узлов, принимающих лимфу от первичной опухоли.
3. Криодеструкция, лазерное удаление новообразования кожи, электродеструкция не применимы при диагностике и лечении меланомы кожи.

Что еще почитать?

1. Патоморфологические характеристики опухоли.
2. Рекомендации по ведению меланомы кожи от американского национального противоракового сообщества.
3. Клинические рекомендации: Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020.