Лучевая терапия при поражении головного мозга

Головной мозг чаще других органов подвергается метастазированию меланомы. Каждый третий пациент с диагнозом метастатическая меланома (IV стадия) имеет метастазы в головном мозге. К сожалению, обнаружение метастазов в головном мозге резко ухудшает прогноз и может изменить тактику лечения. Подробно о том, как происходит метастазирование и о лекарственном лечении метастатической меланомы можно прочитать в статье.

Что делать при выявлении метастазов в головном мозге?

При обнаружении метастазов в головном мозге врач-онколог соберет консилиум с участием нейрохирурга и радиотерапевта. По результатам такого обсуждения пациенту будет предложена тактика дальнейшего лечения. Контроль над внутримозговыми метастазами крайне важен, так как даже небольшие очаги могут вызывать симптомы и ухудшать качество жизни, а в критической ситуации — стать причиной смерти.

У пациентов без симптомов со стороны головного мозга, а также при возможности проведения лекарственной терапии, действующей на внутримозговые очаги, возможно использование только лекарственной терапии. Используемые схемы лекарственной терапии метастатической меланомы (Дабрафениб+Траметиниб; Ниволумаб+Ипилимумаб) способны действовать на внутримозговые очаги. При использовании комбинации Дабрафениб+Траметиниб внутримозговые очаги уменьшались у 6 пациентов из 10, при использовании Ниволумаб+Ипилимумаб — у 5 пациентов из 10. Такая частота «ответа» заболевания на лечение считается относительно высокой, поэтому применение локальных методов лечения не требуется. Локальные методы лечения (хирургия, лучевая терапия) используются в следующих случаях: 

• Наличие крупных (более 3 см в диаметре) метастазов.
• Симптомы со стороны головного мозга (головные боли, головокружение, судороги, тошнота, рвота, слабость или отсутствие чувствительности на одной из сторон тела, снижение зрения и другие).
• Отсутствие возможных опций лекарственной терапии, действующей на внутримозговые опухолевые очаги. 

Более подробно о хирургическом лечении метастазов меланомы и показаниях к операции можно прочитать в статье.

Какие методы лучевой терапии используются? 

В лечении внутримозговых метастазов наиболее широко используются два метода лучевой терапии: стереотаксическая радиохирургия и облучение всего объема головного мозга. 

Радиохирургия использует высокие дозы излучения и проводится за 1-5 сеансов на аппарате Гамма-нож или на некоторых линейных ускорителях. Суммарная высокая доза обеспечивает радикальный эффект и позволяет контролировать (остановить) рост видимых очагов опухоли. Продолжение роста в облученном очаге после лечения случается только у 1 пациента из 8-10. Однако, из-за наличия изначально невидимых на МРТ очагов, уже через 3 месяца у половины пациентов появляются новые внутримозговые метастазы. Таким образом, основная цель радиохирургии — остановить рост видимых метастазов, предотвратив ухудшение симптоматики и улучшив текущее состояние пациента. 

Ограничения для данного метода: размер опухолевых очагов более 3-4 см и/или множественное поражение головного мозга (как правило, когда количество видимых метастазов более пяти-восьми). Радиохирургия также может использоваться в дополнение к операции, когда было удалено 1-2 внутримозговых очага. В таких случаях облучение послеоперационной полости дополнительно снижает риски рецидива.

Облучение всего объема головного мозга использует меньшие дозы излучения и проводится, как правило, за 10 сеансов на других аппаратах (линейные ускорители и гамма-терапевтические аппараты). Такой метод используется при множественном поражении головного мозга (когда количество метастазов более 5-10) с наличием симптомов. Так как при облучении всего объема головного мозга используются нерадикальные дозы излучения, то цель такого лечения — замедлить рост видимых метастазов и насколько это возможно улучшить общее самочувствие пациента, уменьшив симптомы. Облучение всего объема головного мозга также возможно после стереотаксической радиохирургии при появлении множественных внутримозговых метастазов.

Нужно ли прекращать лекарственное лечение на время лучевой терапии? 

Исследования показали, что таргетная терапия BRAF и MEK ингибиторами усиливает побочные эффекты лучевой терапии. Более подробно о том, что такое таргетная терапия и кому она показана, можно прочитать в статье. Поэтому при планировании лучевой терапии пациентам рекомендуется прервать прием BRAF и MEK ингибиторов на следующие сроки:

• не менее чем за 3 дня до начала лучевой терапии и возобновить не ранее чем через 3 дня после окончания фракционированной лучевой терапии (облучение всего объема головного мозга);
• как минимум за 1 день до начала стереотаксической радиохирургии и возобновить через 1 день после ее завершения.

Использование лучевой терапии совместно с другими лекарственными препаратами (в том числе, иммунотерапией) безопасно, перерывов в лечении не требуется.

Побочные эффекты лучевой терапии

Наиболее частым побочным эффектом стереотаксической радиохирургии является временный отек тканей в зоне облучения. Отек развивается через 12-48 часов после сеанса лечения. Такое состояние в среднем встречается у каждого третьего пациента и может сопровождаться следующими из перечисленных симптомов со стороны головного мозга: головные боли, головокружение, судороги, тошнота, рвота, слабость или отсутствие чувствительности на одной из сторон тела, снижение зрения и другие. Для профилактики или лечения отека врач-радиотерапевт назначит короткий курс кортикостероидов. В случае приема стероидов до начала лечения, временно доза может быть увеличена.

Облучение всего объема головного мозга как правило переносится легче, симптомы заболевания у большинства пациентов уменьшаются. Побочные эффекты такого лечения это слабость и снижение памяти, нарастающее с течением времени. Наличие симптомов, их обострение или появление новых чаще всего связаны с основным заболеванием и ростом внутримозговых очагов.

Другими побочными эффектами лучевой терапии головного мозга являются: дерматит — покраснение кожи в зоне облучения, выпадение волос (чаще носит временный характер), слабость и снижение аппетита.

Выводы

1. Лучевая терапия метастазов в головном мозге может применяться при наличии симптомов и/или отсутствии опций лекарственной терапии.
2. При размерах метастазов не более 3-4 см и общем количестве до 5-8 используется стереотаксическая радиохирургия.
3. При множественном внутримозговом поражении возможно облучение всего объема головного мозга. 
4. При терапии BRAF и MEK ингибиторами необходимо сделать перерыв в лекарственной терапии.
5. На время лучевой терапии врач-радиотерапевт может назначить курс стероидов для уменьшения отека тканей.

Что еще почитать?

1. Руководство по меланоме для пациентов от Организации онкологических центров США (на русском языке).
2. Справочник MSD о меланоме (на русском языке).
3. Статья для пациентов о меланоме кожи от ресурса UpToDate (на английском языке).