Биопсия сторожевого (сигнального) лимфоузла

Что такое сигнальный лимфатический узел?

Сигнальный, или сторожевой, лимфатический узел — первый на пути оттока лимфы от опухоли. Опухолевые клетки могут переноситься лимфой по лимфатическим сосудам от первичной опухоли в лимфатические узлы.

Что такое биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ)?

Биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла  — диагностическая операция для выявления микрометастазов. Увидеть их на КТ или УЗИ невозможно из-за ограничений разрешающей способности этих методов.). Метастазы в виде отдельных клеток может обнаружить только патоморфолог, рассматривая срезы удаленного лимфатического узла под микроскопом.

БСЛУ проводится в три этапа:

— определение местоположения сторожевых лимфоузлов,

— хирургическое удаление их,

— поиск под микроскопом клеток опухоли в ткани лимфоузлов.

Зачем нужна БСЛУ?

Наличие или отсутствие в сигнальном лимфатическом узле микрометастазов определяет стадию меланомы кожи. От этого зависит тактика ведения пациента.

Кому показана БСЛУ?

Показания для проведения БСЛУ при подтвержденной меланоме кожи:

• периферические лимфатические узлы не поражены метастазами,
• отдаленные метастазы отсутствуют,
• опухоль толщиной более 0,8 мм или менее 0,8 мм с изъязвлением, агрессивная опухоль в молодом возрасте — при любом размере.

Как определяют расположение сторожевых лимфоузлов?

Обычно необходима госпитализация на 3-4 дня.

На первом этапе делают 4-8 уколов в кожу вокруг опухоли или рубца, оставшегося после ее удаления. Вводят радиофармпрепарат (РФП). Его молекулы, помеченные технецием-99, попадают из кожи в лимфатические протоки, по ним к лимфатическим узлам и там задерживаются. РФП повторяет путь потенциальных метастазов от первичной опухоли и скапливается в первом встречном — сторожевом лимфатическом узле.

Что такое лимфосцинтиграфия и ОФЭКТ-КТ?

Лимфосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с компьютерной рентгеновской томографией (ОФЭКТ-КТ) после введения РФП позволяют сделать видимыми ход лимфатических сосудов и лимфоузлы со скоплением препарата. Эти методы фиксируют излучение радиоактивного вещества и выводят на экран изображение.

На коже пациента делают отметку в месте расположения сторожевого лимфатического узла или нескольких. Их может быть больше одного. В зависимости от расположения первичной опухоли лимфа может оттекать сразу по многим направлениям. При меланоме на руке сторожевой лимфатический узел с большой вероятностью будет в ближайшей подмышечной области. Если меланома на ноге — в ближайшей паховой и/или подколенной области. Однако при расположении меланомы на спине или животе лимфа от нее может перемещаться как к подмышечным, так и к паховым лимфоузлам. Причем иногда сразу во все 4 стороны: обе подмышечные и обе паховые области. В таком случае БСЛУ может выполняться сразу в нескольких областях лимфоттока.

Важно, что накопление РФП в лимфатическом узле не означает, что он поражен метастазами. Только обозначает место, где их можно найти с наибольшей вероятностью, если они есть.

Как проводится операция?

С учетом характеристик РФП операция выполняется в день его введения или на следующий день.

Операция выполняется под наркозом. В день операции пациенту следует воздержаться от приема пищи и воды, чтобы избежать заброса содержимого из желудка в дыхательные пути во время наркоза.

На операционном столе положение накопивших РФП сторожевых лимфатических узлов в уже отмеченных местах уточняют с помощью гамма-детектора. Прибор показывает уровень накопления РФП на экране, либо звуковыми сигналами.

Над областью сторожевого лимфатического узла рассекают кожу. Гамма-детектор вводят в рану, чтобы точно идентифицировать сторожевой лимфатический узел. Узел удаляют. Рану проверяют гамма-детектором на наличие других сторожевых лимфатических узлов. Их может быть несколько даже в одной ближайшей группе лимфоузлов.

Удаленные узлы отправляют в патоморфологическое отделение для гистологического исследования.

Какие бывают осложнения при БСЛУ?

Основные, но достаточно редкие (частота возникновения осложнений в среднем 3-8%) осложнения БСЛУ:

— нарушение чувствительности в месте операции — онемение кожи,

— болезненность в области послеоперационной раны,

— образование гематомы — синяка,

— образование серомы — скопление лимфатической жидкости на месте удаления узла.

При отсутствии осложнений пациент может быть выписан на следующий день или через день после операции.

Когда ждать результата патоморфологического исследования?

Лечащий врач и пациент получают заключение патоморфологического исследования сторожевого лимфатического узла через 10-14 дней после операции. От наличия или отсутствия по данным патоморфологического исследования в сторожевом лимфатическом узле метастазов меланомы зависит определение стадии меланомы кожи и тактика дальнейшего ведения пациента.

Непосредственно во время операции гистологическое исследование лимфоузлов не проводится по двум причинам:

1. Под микроскопом надо найти микрометастазы, буквально отдельные клетки опухоли. Для решения такой задачи срочное исследование на криосрезах (срезах замороженной ткани) не подходит. Необходимо сделать множество срезов, исследовать весь объем удаленного подозрительного лимфоузла после технологически длительной подготовки тканей, обработки их специальными красителями.

2. Клинические исследования показали, что расширенная операция при обнаружении микрометастазов в сигнальных лимфоузлах не дает преимуществ.

Таким образом, цель БСЛУ — выявление пациентов с III стадией меланомы кожи для назначения им профилактического лечения.

Что делать после получения заключения?

Если в сторожевом лимфатическом узле найден метастаз, пациенту ставят диагноз «Меланома кожи III стадии» и назначают системную иммуно- или таргетную терапию.

Если метастаза в сторожевом лимфатическом узле нет, ставят диагноз «Меланома кожи I или II стадии». Такой пациент остается под динамическим наблюдением.

Согласно мировым стандартам пациентам с меланомой кожи стадии IIB и IIC помимо динамического наблюдения может быть назначена системная терапия пембролизумабом (иммунотерапия). Однако в Российской Федерации пациентам с толстой изъязвленной меланомой без метастазов в сторожевых лимфатических узлах (стадия IIB, IIC) все еще назначается системная терапия интерфероном, несмотря на сомнительность ее эффективности. Объем динамического наблюдения и перечень, а также периодичность диагностических исследований зависят от стадии меланомы кожи.

В Москве и Санкт-Петербурге БСЛУ выполняют, например, в следующих центрах:

1. НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, отделение опухолей костей, мягких тканей и кожи

2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»

3. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Чтобы попасть в один из подобных центров на консультацию и такую диагностическую процедуру необходимо попросить районного онколога отправить телемедицинский запрос. После определения врачами центра показаний к БСЛУ у этого пациента районный онколог получит ответ и приглашение на госпитализацию с указанием даты.

Пациент может также самостоятельно записаться на прием к врачами этих центров. Например, чтобы выполнить БСЛУ в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, достаточно записаться на прием к любому из врачей отделения опухолей костей, мягких тканей и кожи.

Что еще можно почитать про БСЛУ?

1. Патоморфологические характеристики опухоли.
2. История, этапы и техника выполнения БСЛУ.
3. Как устанавливается стадия меланомы кожи?
4. Рекомендации по ведению меланомы кожи от американского национального противоракового сообщества.
5. Сколько лимфатических узлов при БСЛУ необходимо удалять?
6. Клинические рекомендации: Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020.