Хирургия лимфатических узлов

Оценка регионарных лимфатических узлов

Для оценки прогноза и возможной пользы от послеоперационной терапии необходимо диагностировать поражение лимфоузлов и определить стадию.

Регионарные лимфатические узлы — это узлы, которые собирают лимфу для данной области тела. Например, для кожи передней поверхности бедра регионарными лимфоузлами будут паховые.

Чтобы получить точную информацию о том, есть ли метастазы в регионарных узлах, используют:

• тонкоигольную биопсию подозрительных лимфатических узлов под УЗИ контролем;
• биопсию сигнального лимфатического узла.

Кому показано хирургическое удаление лимфатических узлов?

Согласно как российским, так и зарубежным рекомендациям не следует рутинно (то есть всем подряд) удалять регионарные лимфатические узлы у пациентов без признаков поражения лимфоузлов с профилактической целью.

Если после биопсии сигнального лимфатического узла обнаружены микрометастазы, то вопрос о выполнении лимфодиссекции всегда обсуждается с врачом.

Удаление микрометастатически пораженных лимфатических узлов, обнаруженных при биопсии сигнального лимфатического узла, согласно современным представлениям, не увеличивает продолжительность жизни пациента, поэтому удаление лимфатических узлов в таком случае не рекомендуется. Однако мнения различных сообществ по этому вопросу расходятся. Ассоциация клинических онкологов РФ ссылается на упомянутое выше исследование и предлагает тщательно обсудить этот вопрос, взвесив потенциальные риски такой операции и ожидаемую пользу. Однако Российское общество клинических онкологов считает, что биопсия сигнального лимфоузла с последующим удалением лимфатических узлов (если обнаруживаются микрометастазы) это необходимая процедура.

Хирургическое удаление лимфоузлов является предпочтительным методом для пациентов с изначально пораженным лимфатическими узлами. Даже если у пациента впоследствии развиваются отдаленные метастазы, лимфаденоэктомия может предотвратить стремительное течение болезни, связанное с массовым вовлечением узлов или разрушением кожи.

Как проходит операция?

Удаляется та группа лимфатических узлов, которая собирают лимфу от зоны кожи, пораженной меланомой. Такое удаление называется лимфодиссекцией, или сокращенно диссекцией. Основными, то есть наиболее часто выполняемыми, являются подмышечная, паховая и шейная лимфодиссекции. Реже выполняются подколенная и локтевая лимфодиссекции. Например, при локализации меланомы на голени метастазы могут попасть в ближайшие лимфоузлы под коленом, а могут и уйти дальше в бедренные. Лимфодиссекции может подвергнуться любая группа пораженных лимфоузлов.

Подмышечная лимфодиссекция

При подмышечной диссекции удаляются все лимфатические узлы и возможные опухолесодержащие ткани из подмышечной области. В подмышечной впадине проходят важные артерии, вены и нервы. Операция планируется и проводится таким образом, чтобы удалить все лимфатические узлы и злокачественную ткань, не повредив эти важные структуры. В ходе операции удаляются мелкие подмышечные нервы. Это вызывает онемение в подмышечной впадине и по внутренней стороне руки, которое часто остается навсегда.

Операция проводится под общей анестезией, то есть в этот момент пациент ничего не ощущает, и обычно занимает от 60 до 90 минут. В рану устанавливается дренаж для сбора жидкости. Большая часть жидкости, которая собирается в ране, представляет собой стекающую лимфу: лимфоузлы, которые ее собирали, удалены, и оставшиеся сосуды какое-то время после операции продолжают подтекать. Дренаж представляет собой мягкую, гибкую силиконовую трубку, которая соединена с бутылочкой для отсасывания, и медперсонал будет часто проверять ее состояние. При прекращении активного отделения жидкости из раны (сокращение объема жидкости в дренаже до 5 — 20 мл за сутки) дренаж удаляется. Дренаж может находиться в ране от нескольких дней до нескольких недель.

​​Паховая лимфодиссекция

При поражении меланомой лимфоузлов паховой области требуется удаление пахово-бедренных лимфатических узлов или подвздошно-паховых лимфатических узлов (удаление узлов из паха и таза). Это достаточно травматичные и объемные операции, которые проводятся только под общей анестезией. В рану также устанавливается дренаж. По протоколам быстрого восстановления после хирургических вмешательств, пациентам предлагается садиться и даже вставать уже в первый день после операции. В течение нескольких дней после операции могут быть болевые ощущения в области хирургического вмешательства, что контролируется при помощи обезболивающих. Боль после операции терпеть не нужно, врач подберет необходимую дозу обезболивающих и сделает назначение.

Подвздошно-паховая диссекция является более глубокой и травматичной операцией. Вопрос о ее необходимости в определенных ситуациях остается спорным, так как до сих пор неясно, увеличивает ли такое обширное иссечение продолжительность жизни пациента. Объем операций на лимфатических узлах определяется индивидуально с учетом потенциальной пользы и вреда.

Шейная лимфодиссекция

Лимфатические узлы на шее расположены от уха по обеим сторонам шеи до ключицы, а также под челюстью. Шея — сложная анатомическая часть тела. Чтобы хирург мог получить доступ к лимфатическим узлам, необходимо удалить несколько мелких кожных нервов. Это приводит к онемению оперируемой стороны шеи, ушей, верхней части груди и спины, которое иногда остается навсегда. Операция также проводится под общим наркозом.

В течение нескольких дней после операции могут быть болевые ощущения в области хирургического вмешательства, это можно контролировать при помощи обезболивающих. При закрытии раны устанавливается дренаж, который можно убрать, когда прекратится отделяемое из раны. К сожалению, не всегда удается сохранить желаемый внешний вид шеи после таких операций

Осложнения

При операциях на лимфоузлах, как и при любом хирургическом вмешательстве, есть общехирургические осложнения, например:

• скопление крови под раной, на которую наложены швы;
• инфицирование раны;
• расхождение послеоперационного шва;
• чрезмерное образование новой ткани при заживлении;
• образование подкожной серомы — скопления жидкости в месте вмешательства. Серомы могут образовываться, даже если в рану был установлен дренаж. Маленькие серомы могут рассасываться самостоятельно, большие (беспокоит, выпуклая, краснет, есть ощущение растяжения кожи) необходимо пунктировать, то есть откачивать жидкость.

Более специфические осложнения после лимфодиссекции зависят от того, на какой группе лимфатических узлов работал хирург, то есть откуда эти лимфоузлы собирали лимфу.

Например, при меланоме кожи на верхних конечностях операция проводится на подмышечных лимфатических узлах. Уже в раннем послеоперационном периоде может происходить дисфункция (нарушение нормального объема движений) плеча. Почти всегда это осложнение можно свести на нет при помощи занятий лечебной физкультурой.

Осложнения, которые случаются уже позже, включают лимфедему (лимфатический отек конечности) и парестезии. Парестезии — это нарушение неврологической чувствительности, которые напрямую связаны с отеком конечности и сдавлением нервных окончаний.

Осложнения чаще встречаются после иссечения паховых лимфатических узлов. Паховая лимфодиссекция выполняется при меланоме кожи нижних конечностей или меланоме кожи туловища с оттоком лимфы в паховые лимфоузлы.

Пациентам, перенесшим иссечение паховых узлов, полезно носить компрессионные поддерживающие чулки в течение как минимум шести месяцев после операции. Профилактика лимфедемы (увеличения объема конечности из-за нарушения оттока лимфы) очень важна, так как сформировавшаяся лимфедема требует пожизненного лечения. Для верхней конечности при ношении компрессионного рукава необходимо не забывать и про перчатку — для предотвращения отека кисти. Аналогично, в нижней конечности стопа является неотъемлемой частью компрессионных чулочно-носочных изделий.

При правильном подборе и ношении компрессионная одежда может уменьшить уже развившийся отек. Если компрессионное белье неправильно подобрано, то это может привести к возникновению или прогрессированию лимфедемы. Если готовая одежда не обеспечивает правильную посадку, можно изготовить ее на заказ.

Выводы

1. Лимфодиссекция проводится у пациентов с клинически пораженными лимфоузлами: определяемых руками, по УЗИ/КТ/другим визуализирующим техникам.
2. Наиболее часто выполняемыми лимфодиссекциями являются подмышечная, паховая и шейная.
3. Лимфодиссекция — достаточно травматичная операция, имеющая осложнения, которые могут остаться с пациентом надолго.

Что еще почитать?

1. Ссылки на различные сообщества по меланоме: Society guideline links: Melanoma screening, prevention, diagnosis, and management (на английском языке). 
2. RUSSCO. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ. 2021.
3. Ассоциация онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020.
4. NCCN Guidelines. Melanoma: Cutaneous. 2022 (на английском языке). 
5. ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: MELANOMA (на английском языке). 
6. Patient education: Melanoma skin cancer (на английском языке). 
7. Technique of axillary lymph node dissection (на английском языке).  
8. Clinical staging and conservative management of peripheral lymphedema (на английском языке). 
9. Evaluation and treatment of regional lymph nodes in melanoma (на английском языке).