Увеальная меланома

Увеальная меланома — редкое заболевание, но наиболее распространенное из всех злокачественных новообразований глаза. Частота у взрослых составляет примерно 5,1 случая на 1 млн в год.

Увеальные меланомы могут возникать в любой части увеального тракта, включая радужную оболочку, ресничное тело и сосудистую оболочку глаза.

Почему меланома возникает там, где нет кожи?

Меланома — заболевание, которое развивается из клеток меланоцитов. Больше всего их в коже, но также они разбросаны по всему организму. Меланоциты есть в слизистой оболочке носа, ротоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, влагалища, анального канала, мочевыводящих путей и даже в глазах (на роговице, конъюнктиве, веке). Соответственно, меланома может возникнуть во всех этих органах.

От чего зависит риск развития увеальной меланомы?

• Светлый цвет глаз, светлый цвет кожи и склонность к солнечным ожогам могут повышать риск развития увеальной меланомы.
• Кожные невусы (родинки), веснушки и невусы радужки связаны с повышенным риском увеальной меланомы.
• Роль воздействия ультрафиолетового излучения неясна. Если ультрафиолетовый свет и связан с повышенным риском развития увеальной меланомы, то гораздо слабее, чем в случае меланомы кожи.
• Глазной (окулодермальный) меланоцитоз — избыточное скопление меланоцитов — состояние, которое наиболее сильно связано с увеальной меланомой. Риск развития увеальной меланомы у пациентов с глазным меланоцитозом примерно 1 к 400. Пациенты с этим заболеванием должны периодически проходить офтальмологическое обследование, чтобы исключить увеальную меланому.

Что такое глазной меланоцитоз?

Глазной меланоцитоз — одностороннее врожденное пигментное поражение, форма голубого невуса. Невус располагается в оболочках глаза и внешне может проявляться:

• Гетерохромией радужки (разным цветом глаз),
• Пятнистым грифельно-серым или голубоватым изменением цвета белков глаз,
• Повышенной пигментацией глазного дна.

У пациентов с глазным меланоцитозом повышен риск развития глаукомы или меланомы в пораженном глазу. Если невус поражает кожу вокруг глаза, а также сам глаз, это состояние называют окулодермальный меланоцитоз.

Как обнаружить увеальную меланому?

Примерно у половины пациентов будут возникать симптомы нарушения зрения, такие как вспышки, плавающие пятна или дефекты поля зрения.

Увеальные меланомы могут протекать и бессимптомно. Иногда они обнаруживаются при осмотре глазного дна у офтальмолога. Если возникают подозрения на увеальную меланому, выполняют уточняющие исследования. Например, ультразвуковое исследование, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию глаза.

Флюоресцентная ангиография — метод исследования сосудов глаза, когда они окрашиваются специальным веществом — флюоресцеином. Исследование проходит так: в вену на руке вводят контрастное вещество, через 2-3 секунды фотографируют глазное дно.

Оптическая когерентная томография глаза (ОКТ). Принцип действия ОКТ очень похож на принцип ультразвукового исследования. Разница в том, что в ОКТ используется инфракрасное излучение.

Как лечить увеальную меланому?

Если заболевание ограничено пределами глаза, рекомендуется хирургическое лечение или лучевая терапия.

Лучевая терапия — это наиболее распространенный метод лечения увеальной меланомы. Обычно используют брахитерапию — местную лучевую терапию, когда устройство подводится непосредственно к глазу. Так заряженные частицы могут проникнуть прямо в опухоль.

Еще один современный метод лечения — это протонная дистанционная терапия. В отличие от брахитерапии, при дистанционной терапии облучение проводят издалека.

Сейчас оба этих метода лучевой терапии для увеальной меланомы считаются одинаково эффективными. Однако есть данные, что частота осложнений после дистанционной терапии может быть выше, чем при брахитерапии. Примерно у 2 из 3 пациентов развиваются глазные осложнения в течение пяти лет после лечения. Это могут быть, например, катаракта, глаукома, лучевая ретинопатия (нарушение работы сетчатки, которое приводит к снижению или полной потере зрения), лучевая папиллопатия (отек диска зрительного нерва, который приводит к нарушению зрения).

Хирургическое лечение. Иногда возможно удалить только опухоль, но это связано с большими рисками осложнений после операции и частым возвращением опухоли. Более радикальный метод лечения — это энуклеация (удаление глазного яблока целиком). Энуклеация предпочтительна для пациентов с большими опухолями, глаукомой, обширной отслойкой сетчатки или в случае, если восстановить хорошее зрение невозможно. Для людей, которым провели такую операцию, подбирают сначала временные, а затем постоянные глазные протезы. Их создают индивидуально под глаз каждого пациента. Это позволяет практически полностью восстановить внешний вид. Качество жизни пациентов после энуклеации такое же, как у пациентов, получающих лучевую терапию.

Если диагностируют метастатическую увеальную меланому, проводят лекарственное лечение.

Если метастазы появились только в печени, иногда есть возможность провести местную терапию. Используют:

• Введение химио- или иммунопрепаратов в очаги,
• Лучевые методики,
• Криодеструкция,
• Удаление части печени.

В остальных случаях проводят системную иммунотерапию. Чаще всего используют комбинацию двух препаратов: ниволумаба и ипилимумаба. В некоторых случаях к лечению подключают только один препарат: ниволумаб или пембролизумаб.

Раньше также использовались различные химиопрепараты: дакарбазин, темозоломид, цисплатин. Однако в исследованиях было показано, что они не увеличивают продолжительность жизни у пациентов с увеальной меланомой. Поэтому сейчас они не применяются.

Поскольку увеальная меланома — крайне редкое заболевание и для нее одобрено не так много препаратов, всем пациентам рекомендуется участвовать в клинических исследованиях.

Выводы

• Увеальная меланома — крайне редкое заболевание.
• Оно может протекать бессимптомно, а также с симптомами нарушения зрения.
• Если увеальная меланома не распространилась за пределы глаза, проводят лучевую терапию и хирургическое лечение.
• Если уже появились метастазы, проводят системную иммунотерапию.
• Всем пациентам с метастатическим заболеванием рекомендуется участвовать в клинических исследованиях.
• Если метастазы расположены только в печени, возможно провести местную терапию.

Что еще почитать?

1. UpToDate: Management of metastatic uveal melanoma.
2. UpToDate: Initial management of uveal and conjunctival melanomas.
3. NCCN Guidelines. Uveal melanoma.