Как понять, что лечение не помогает?

Что такое прогрессирование заболевания?

При первом знакомстве врача и пациента врач обсуждает тактику лечения, результаты, которые могут быть достигнуты, и возможные нежелательные исходы заболевания. Затем проводятся ряд обследований и назначается первичное лечение — это «первая линия терапии». Задачами первой линии терапии являются стабилизация процесса, частичный ответ и, как наиболее желаемый результат, исчезновение опухоли или максимальное уменьшение ее размера. Возможен другой ответ онкологического процесса на лечение — прогрессирование: опухоль перестает отвечать на проводимую лекарственную терапию и происходит ухудшение состояния пациента. Ухудшение может проявляться как внешне, в виде снижения качества жизни, так и бессимптомно, проявляясь при очередных контрольных обследованиях.

Точно ответить на вопрос, как ведет себя опухоль в ответ на лечение, помогают методики визуализации: КТ, МРТ. Основными критериями оценки реакции опухоли на лечение являются критерии RECIST 1.1. Эти критерии позволяют оценивать результаты проводимой терапии и корректировать лечение в случае необходимости.

Что значит «вторая линия»?

В ситуациях, когда врач видит, что онкологическое заболевание прогрессирует на первой линии терапии, он принимает решение о смене тактики лечения. Новое назначенное лечение обозначается как «вторая линия терапии».

Существует большое число механизмов развития устойчивости и сопротивления опухоли к применяемой терапии. В связи с этим в качестве второй линии могут выступать как добавление других препаратов одной группы, так и использование препаратов иного принципа действия. Выбор препаратов осуществляется таким образом, чтобы не дать развиться устойчивости к последующей линии терапии.

Какие препараты используются в качестве второй линии терапии?

Лекарственное лечение меланомы сочетает в себе препараты различного механизма действия. Что будет включать в себя вторая линия терапии, зависит от стартовых препаратов и исходных данных пациента, таких как наличие или отсутствие мутаций.

Наиболее часто у пациентов, имеющих драйверную мутацию BRFA V600E, в качестве второй линии терапии выступает такое сочетание препаратов: ниволумаб + ипилимумаб. Эти препараты представляют собой иммунную терапию. Принцип действия иммунной терапии заключается в помощи организму избежать феномена иммунного ускользания. Феномен иммунного ускользания — это ситуация, в которой организм самостоятельно не способен распознавать опухолевые клетки и атаковать их.

Для пациентов, у которых нет данной мутации, иммунная терапия чаще всего назначается первой линией. Выбор препаратов второй линии зависит от того, была ли стартовая терапия одним препаратом или комбинацией, а также от срока возникновения прогрессирования после завершения терапии.

Последующие линии при прогрессировании формируются в зависимости от того, какие ранее препараты были использованы и сколько времени прошло с момента предыдущей терапии. В случае развития прогрессирования при последующих линиях, рекомендуется рассмотреть вопрос участия в клинических исследованиях. При стойком нарастании симптоматики стоит рассмотреть вопрос о поддерживающей терапии для улучшения качества жизни.

Что еще почитать?

1. Overview of the management of advanced cutaneous melanoma (на английском языке). 
2. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma (на английском языке). 
3. Management of Cutaneous Melanoma (на английском языке). 
4. SEOM clinical guideline for the management of cutaneous melanoma (2020) (на английском языке).