Как проводится лечение метастатической меланомы?

Что такое метастатическая меланома?

Метастазирование — это процесс образования метастазов. Метастазы — это опухолевые очаги, возникающие за пределами первичного очага — конкретной зоны кожи или органа, в котором изначально развилась меланома. Клетки перемещаются из первичной опухоли в кровоток, затем оседают в других органах, активно делятся и образуют метастазы. Это происходит в результате сложных механизмов, происходящих в опухолевых клетках. Меланома кожи может метастазировать в любой орган, но наиболее часто — в ближайшие лимфатические узлы (при III стадии), в легкие, кости, печень и головной мозг (при IV стадии). Меланома также метастазирует в кожу и подкожную клетчатку за пределы своего первичного очага.

Во всех случаях метастатической меланомы единственный вариант лечения, воздействующий на все опухолевые очаги — это паллиативная (поддерживающая) лекарственная противоопухолевая терапия. Иногда она сочетается с локальными методами лечения (лучевой терапией) — при метастатическом поражении головного мозга, при единичных метастазах (олигометастатическая болезнь) и с паллиативной целью (устранение симптомов).

Активное внедрение иммунотерапии и таргетной терапии в стандарты лечения меланомы позволяет у ряда пациентов длительно, эффективно контролировать заболевание и его симптомы, а у некоторых пациентов иногда добиться полного исчезновения опухолевых очагов на неопределенное время.

Что такое линии лечения заболевания?

При лекарственном лечении метастатической меланомы выделяют первую, вторую и последующие линии лечения.

Лечение первой линии назначается в первую очередь после постановки диагноза метастатической меланомы. В качестве первой линии лечения назначается наилучший вариант лечения, который позволяет добиться наибольшего эффекта в отношении:

• замедление прогрессирования заболевания;
• продления жизни;
• контроля симптомов заболевания.

На фоне проведения или после окончания терапии первой линии меланома может прогрессировать. При прогрессировании меланомы увеличиваются имеющиеся опухолевые очаги (первичная опухоль, метастазы), и/или появляются новые метастазы. Часто это сопровождается нарастанием симптомов и ухудшением состояния. При прогрессировании заболевания меняется режим лекарственной терапии и применяется вторая линия лечения.

Вторая линия лечения назначается после прогрессирования заболевания на первой линии. Применяются препараты, которые либо продемонстрировали в клинических исследованиях наилучшую эффективность в данной ситуации, либо раньше являлись стандартом первой линии, но были вытеснены более подходящими или более современными, эффективными вариантами лекарственного лечения.

Третья и последующие линии лечения назначаются после прогрессирования заболевания на второй линии противоопухолевого лечения. Принцип назначения препаратов такой же, как и для второй линии лечения.

Какие препараты используются?

В лечении метастатической меланомы сегодня применяются следующие группы препаратов:

• Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунной системы, заставляющими иммунную систему человека атаковать меланому.
• Таргетная терапия. Таргетные препараты нацелены на специальную генетическую поломку — мутацию BRAFV600E, которая выявляется в 6 из 10 случаев меланомы.
• Стандартную химиотерапию назначают, если вышеописанные методы неэффективны или их применение невозможно.

От чего зависит лечение при метастатической меланоме?

В лечении метастатической меланомы возможно несколько сценариев:

• При отсутствии жизнеугрожающих симптомов заболевания, вне зависимости от наличия мутации BRAF, в первой линии лечения назначается иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунной системы. Иммунотерапия проводится либо одним препаратом, либо двумя разными ингибиторами в виде комбинации. Комбинация позволяет добиться полного исчезновения метастатических очагов у одного человека из пяти на неопределенное время.

• Двойная таргетная терапия назначается при мутации гена BRAF в меланоме в сочетании с прогрессированием заболевания на фоне иммунотерапии и/или при наличии жизнеугрожающих симптомов, требующих достижения быстрого ответа. Такая комбинация позволяет добиться уменьшения размера опухолевых очагов в 9 из 10 случаев.

• К сожалению, цитостатическая химиотерапия при меланоме оказывается эффективной лишь у одного человека из десяти на очень непродолжительное время, исчисляемое месяцами. В настоящее время применяется редко, при неэффективности вышеописанных методов лечения.

• Лучевая терапия применяется при наличии метастазов меланомы в головном мозге в индивидуальном порядке. Это может быть прицельное облучение единичных очагов, либо тотальное облучение головного мозга в сочетании с лекарственной противоопухолевой терапией (таргетной или иммунотерапией).

Что еще почитать?

1. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В., Жукова Н. В., Новик А. В., Орлова К. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 16.
2. Fares, J., Fares, M. Y., Khachfe, H. H. et al. Molecular principles of metastasis: a hallmark of cancer revisited. Sig Transduct Target Ther 5, 28 (2020). https://doi. org/10.1038/s41392-020-0134-x
3. Рекомендации АОР по лечению меланомы кожи и слизистых оболочек, 2020.
4. Cutaneous Melanoma: Review. Susan M Swetter, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD Updated: Dec 10, 2021.
5. Меланома (Злокачественная меланома) Авторы: Gregory L. Wells , MD, Ada West Dermatology and Dermatopathology, справочник MSD, 2020.