От чего зависит выбор лечения меланомы кожи?

Существуют ли стандарты в лечении меланомы? 

Для каждой стадии меланомы кожи, с учетом молекулярно-генетических особенностей конкретной опухоли, предусмотрены стандарты лечения. В них входят только подходы и методы, показавшие в клинических исследованиях эффективность и безопасность для пациентов с определенной стадией меланомы.

Как тактика лечения зависит от молекулярно-генетических особенностей меланомы?

У шести из десяти пациентов с меланомой кожи обнаруживается BRAF - мутация, при которой BRAF- и МЕК-белки в меланоме “ускоряют” опухолевый рост. При ее наличии возможно применение специальных препаратов, нацеленных на “выключение” BRAF- и МЕК-молекул в меланоме. 

В исключительно редких случаях, в меланоме обнаруживаются другие мутации (KIT, NTRK). В таких случаях по решению врачебной комиссии или в рамках клинических исследований назначаются соответствующие таргетные препараты при неэффективности или невозможности применения иммунотерапии. 

Как тактика лечения зависит от стадии меланомы?

Основной метод лечения ранних стадий (I, II) меланомы кожи в соответствии с российскими и зарубежными стандартами - хирургическое иссечение пораженного участка кожи с захватом здоровых тканей. Хирургическое иссечение ранних стадий меланомы дополняется биопсией сигнальных узлов с целью уточнения стадии заболевания и решения вопроса о проведении послеоперационной лекарственной терапии.

При III стадии (метастазы в ближайших к меланоме лимфоузлах), хирургическое лечение дополняется одним из вариантов послеоперационного лекарственного лечения:

• при наличии BRAF-мутации проводится лечение в виде иммунотерапии либо таргетной терапии в течение года. 

Данные методы лечения увеличивают безрецидивный период (временной промежуток без рецидива меланомы кожи) у пациентов с III стадией меланомы после операции. Вопрос, что из них лучше, на сегодняшний день нерешенный, между ними не было прямого сравнения, поэтому оба варианта лечения одинаково допустимы.

• при отсутствии BRAF-мутации проводится иммунотерапия в течение года.

При IV стадии меланомы (при наличии отдаленных метастазов меланомы за пределами кожи) главным методом лечения является лекарственная противоопухолевая терапия. В индивидуальных случаях дополняется лучевой терапией или хирургическим вмешательством. 

Как состояние пациента влияет на тактику лечения?

Прямых сравнений эффективности таргетной терапии и иммунотерапии при BRAF-мутированной меланоме нет. Поэтому состояние пациента это определяющий фактор выбора лекарственного лечения как при метастатической меланоме, так и в послеоперационной терапии. Возможны следующие ситуации: 

• Наличие симптомов, резко ухудшающих самочувствие пациента и угрожающих жизни это повод назначить препараты таргетной терапии - их противоопухолевый эффект реализуется быстрее, чем при иммунотерапии. К таким симптомам относятся, например,   отек головного мозга, дыхательная недостаточность боли в костях в связи с метастатическим поражением.  
• Отсутствие симптомов или наличие симптомов, не нарушающих самочувствие пациента и не снижающих качество жизни, позволяют начать лечение с иммунотерапии. Ее эффект наступает, в среднем, через 3 месяца от начала лечения. 

• Наличие неконтролируемых аутоиммунных заболеваний (при которых иммунная система “атакует” собственные ткани организма - ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.), ограничивает назначение иммунотерапии, так как в этом случае иммунотерапия может усугубить течение данных заболеваний. 

Что еще почитать?

1. Рекомендации АОР по лечению меланомы кожи и слизистых, 2020.

2. Строяковский Д.Л., Абрамов М.Е., Демидов Л.В., Жукова Н.В., Новик А.В., Орлова К.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 16.

3. Georgina V. Long et al.,Combined BRAF and MEK Inhibition versus BRAF Inhibition Alone in Melanoma.November 13, 2014 N Engl J Med 2014; 371:1877-1888 DOI: 10.1056/NEJMoa1406037.

4. Testori, Alessandro A E et al. “Adjuvant Therapy for Melanoma: Past, Current, and Future Developments.” Cancers vol. 12,7 1994. 21 Jul. 2020, doi:10.3390/cancers12071994.