Цистэктомия

Что такое цистэктомия?  

Радикальная цистэктомия — операция, при которой удаляется мочевой пузырь вместе с прилегающими органами, а также регионарные (близлежащие) тазовые лимфоузлы.

Радикальная цистэктомия может быть срочной (немедленно после постановки диагноза) и ранней радикальной (если не помогла БЦЖ-терапия).

Операция может выполняться как открытым, так и мини-инвазивным способом (лапароскопический, робот-ассистированный метод). Большое количество современных исследований, сравнивающих эти методы, демонстрируют, что минимально-инвазивная хирургия сопровождается меньшей кровопотерей, требует более короткого времени госпитализации, после нее реже возникает тромбоэмболия. Основные показатели — такие как общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования — статистически не отличались в группах сравнения.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ установлен следующий объем операции в зависимости от пола.

У мужчин: удаление мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и клетчаткой, окружающей пузырь; предстательной железы с семенными пузырьками; двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (удаление лимфоузлов). Если опухолью поражена простатическая часть уретры, рекомендовано выполнение уретроэктомии (удаления пораженной опухолью части уретры).

У женщин: удаление мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и окружающей клетчаткой, матки с придатками, резекция передней стенки влагалища, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия.

Показания и противопоказания

Решение об операции принимается хирургом и пациентом с учетом стадии заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, технической возможности выполнения операции. Радикальная цистэктомия — это сложная операция, которая имеет риск осложнений, а удаление мочевого пузыря и формирование стомы может значимо снижать качество жизни. Кроме того, большинство пациентов с раком мочевого пузыря находятся в возрасте 65 лет и старше, и у них к этому моменту часто есть и другие болезни, которые могут быть противопоказанием для хирургического лечения. 

Показания:

При раке мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой.

• Предпочтительный метод для T2-T4a (когда опухоль прорастает мышечную стенку мочевого пузыря, может прорастать прилежащие органы, но не стенку таза и брюшную стенку) при отсутствии отдаленных метастазов. Пациент должен быть в состоянии перенести операцию — это означает, что после обследования и осмотра другими специалистами хирург уверен, что польза от операции перевешивает риски. Важно согласие пациента на формирование мочевого резервуара (из кишки формируется новый пузырь, моча из которого выводится через специальное отверстие на переднюю брюшную стенку).

• Спасительная (сальважная, salvage) операция для T4b (при прорастании стенки таза или брюшной стенки) или массивного (bulky, т.е. крупные и множественные) поражения лимфоузлов N1-3 — если заболевание изначально было расценено как нерезектабельное, но опухоль уменьшилась на химиотерапии, после чего выполнение операции стало технически возможно.

При раке мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой.

• Если заболевание относится к группе высочайшего риска (опухоль обладает такими агрессивными признаками как: множественные участки неинвазивной опухоли, редкий гистологический тип, наличие лимфоваскулярной инвазии, множественные опухоли).

• При рецидиве заболевания или при отсутствии эффекта от БЦЖ-терапии.

• Несмотря на раннюю стадию, опухолью поражены множественные участки мочевого пузыря, и невозможно выполнить трансуретральную резекцию.

• При наличии симптомов (повторяющееся кровотечение, учащенное мочеиспускание, тазовая боль, наличие свища — сформировавшегося хода, который соединяет мочевой пузырь с близко расположенными органами, т.е. прямой кишкой, влагалищем или с кожей), которые невозможно устранить другими способами.

Противопоказания

Противопоказания к цистэктомии:

• выраженные нарушения гемостаза (геморрагический синдром — повышенная кровоточивость);

• распространенная, нерезектабельная опухоль или наличие отдаленных метастазов (кроме тех случаев, когда операция выполняется с паллиативной целью — например, при наличии свища);

• тяжелые сопутствующие заболевания (выраженная сердечная недостаточность, заболевания легких). В некоторых случаях операцию не рекомендуют пациентам старшего возраста (от 75-80 лет), но это больше связано с большим количеством “накопленных” сопутствующих заболеваний, так как четкого определения возраста, с которого операцию делать нельзя, нет ни в одних рекомендациях. 

Ход операции

Операция состоит из нескольких основных этапов.

1. Цистэктомия – собственно удаление мочевого пузыря. Мочеточники визуализируются и пересекаются в месте их впадения в мочевой пузырь. Затем выделяется мочевой пузырь, пересекается уретра. Края резекции могут быть отправлены на срочное гистологическое исследование. При определении опухоли в краях резекции может выполняться частичная или полная уретрэктомия — удаление уретры. Мочевой пузырь удаляется единым массивом с окружающей жировой клетчаткой и прилежащим участком брюшины.

2. Удаление прилегающих органов. При их удалении повреждаются сосудисто-нервные пучки к половым органам и нарушается сексуальная функция. Нервосберегающая операция технически сложнее, так как нужно увидеть тонкие структуры, аккуратно выделить их и сохранить. Это невозможно, если они поражены опухолью. Если же такая операция возможна, ее проведение предпочтительно.

a) У мужчин удаляют простату и семенные пузырьки. Разработано несколько методик операции с сопоставимой эффективностью, позволяющих сохранить эрекцию у 31-50% пациентов после операции (даже самое бережное выделение сосудисто-нервных пучков может их травмировать, при этом повреждение может быть обратимым, т.е. спустя несколько месяцев сексуальная функция улучшится). Однако подавляющему большинству пациентов потребуется прием ингибиторов 5-фосфодиэстеразы для обеспечения эрекции.

b) У женщин может быть удалена матка, яичники и часть влагалища. В отдельных ситуациях может быть рассмотрена операция с сохранением этих органов, если подтверждено, что опухоль ограничена мочевым пузырем. По данным систематического обзора 2017 года органосохраняющий подход не показал себя хуже с точки зрения эффективности для выживаемости и оказался лучше для сохранения качества жизни (в том числе, сексуальной функции и самостоятельного мочеиспускания). Однако это наблюдение основано на анализе уже имеющихся данных и поэтому не является стандартной рекомендацией.

3. Лимфаденэктомия: удаляются лимфатические узлы малого таза с двух сторон. Стандартная лимфаденэктомия требует удаления минимум 12 лимфатических узлов из наружных, внутренних подвздошных и запирательных групп. Существуют другие варианты, при которых удаляется больше лимфатических узлов: расширенная и суперрасширенная лимфаденэктомия. Два исследования AB25/02 и SWOG S1011 не нашли каких-либо преимуществ с точки зрения выживаемости и отсутствия рецидива у более обширных операций.

4. Реконструктивный этап: формирование нового пути для накопления и выведения мочи. Существует большое количество методик, с помощью которых может либо формироваться специальный резервуар, и моча выводится на переднюю брюшную стенку, либо после пластической операции выводится “обычным” способом, через уретру.

Где проводят такие операции и почему важно попасть к опытному врачу

Учитывая относительную редкость рака мочевого пузыря, строгие показания к выполнению радикальной цистэктомии, возможности выбора трехмодальной терапии (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря, лучевая терапия и химиотерапия), такие операции проводятся преимущественно в крупных онкологических центрах. Согласно британским рекомедациям NICE как крупный центр определяется тот, в котором выполняется ежегодно не менее 50 радикальных цистэктомий и простатэктомий суммарно. Это основано на статистических данных: частота осложнений снижается и перестает расти при 50-55 выполненных операций в год, частота серьезных осложнений снижается при  45-50 выполненных операций в год. 

Что касается индивидуального опыта хирурга, то по данным исследований для получения оптимального результата ему нужно выполнять от 8 до 11 операций в год. 

Пробуждение после операции, восстановление, сроки госпитализации

После операции, как правило, пациент остается в отделении реанимации минимум на сутки. Это нужно для того, чтобы следить за основными показателями — такими как пульс, давление, уровень кислорода в крови.

После операции могут быть установлены дренажные трубки для отведения жидкости из малого таза и специальные приспособления для отведения мочи. Если не выполнялся реконструктивный этап, моча выводится через специальные трубки, установленные прямо в мочеточники — уретерокутаностомия. Если  реконструкция выполнялась, для выведения мочи могут использоваться:

• уретральный катетер, который в первое время после ортотопической пластической операции защищает соединение тканей, а затем убирается, и мочеиспускание происходит естественным путем (ортотопическая пластика — формирование нового мочевого пузыря, сшитого с уретрой);

• уроприемник, т.е. пакет, который герметично крепится на животе (при гетеротопической пластике, когда моча выводится на переднюю брюшную стенку).

Уроприемник. Иллюстрации с сайта Coloplast

В зависимости от методов обезболивания, принятых в лечебном учреждении, может быть установлен эпидуральный катетер — тонкая трубка в спине, по которой вводится обезболивающее. Кроме этого, могут вводиться дополнительные анальгетики внутривенно.

После операции большинство людей испытывают боль или дискомфорт. Даже после выписки длительное время (до 6 месяцев) может сохраняться боль в области разреза, ощущение стянутости. Это не означает, что что-то пошло не так. В случае, если боль не устраняется обычными анальгетиками или появилась внезапно, изменился ее характер — необходимо обратиться к своему врачу.

Помимо болевых ощущений, могут быть изменения в работе кишечника, так как была удалена его часть. Могут быть трудности с его опорожнением или, наоборот, жидкий стул. Так как резервуар для мочи сформирован из участка кишки, в которой в норме вырабатывается слизь, в стоме или по катетеру могут отделяться сгустки слизи. Это тоже нормальное явления для послеоперационного периода.

Длительность пребывания в больнице после операции зависит от темпов выздоровления. В зависимости от внутренних протоколов больницы, пациента при отсутствии осложнений могут выписать примерно через неделю-полторы. Лучше уточнить этот вопрос у лечащего врача.

Осложнения

По данным исследований, частота любых осложнений после радикальной цистэктомии может составлять от 30 до 70 процентов, частота смертности — 0.8-3%.

Самые частые тяжелые ранние осложнения включают в себя: 

• сердечно-сосудистые осложнения;

• септические (инфекционные) осложнения по причине несостоятельности анастомозов (соединений) кишечника или мочевыводящих путей;

• расхождение швов;

• тромбоэмболии;

• кровотечения.

Поздние осложнения (после 90 дней) включают в себя послеоперационную грыжу, формирование стриктур (патологических сужений), образование камней, нарушение функции почек и дефицит витамина В12.

Эффективность и прогноз

Для локализованного (без отдаленных метастазов) рака мочевого пузыря без инвазии в мышечную стенку 10-летняя выживаемость без рецидива составляет 82%, то есть у 8 из 10 человек болезнь не вернется в течение 10 лет. 10-летняя общая выживаемость составляет 56%.

Для местно-распространенного рака (когда поражены прилегающие органы) без поражения лимфоузлов 10-летняя выживаемость без рецидива составляет 55%, 10-летняя общая выживаемость — 27%

Для местно-распространенного рака с поражением лимфоузлов 10-летняя выживаемость без рецидива составляет 34%, 10-летняя общая выживаемость — 23%

Последствия отказа от операции, возможные альтернативы

Возможной альтернативой радикальной цистэктомии у пациентов с раком мочевого пузыря может быть тримодальная терапия. Она включает в себя максимальную трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря с последующей химиолучевой терапией.

В мета-анализе 73 исследований (9110 пациентов) обнаружилось, что только у 19.2% пациентов, выбравших сохранение мочевого пузыря, в итоге потребовалась радикальная цистэктомия (по причине рецидива или отсутствия ответа на лечение). Другой анализ 287 пациентов не обнаружил разницы в общей выживаемости или безрецидивной выживаемости для пациентов, получивших операцию или лучевую терапию. Проспективных исследований, напрямую сравнивших трехмодальный подход и радикальную цистэктомию, пока нет. Однако систематический обзор 57 исследований не обнаружил статистически значимых различий в общей выживаемости и 10-летней выживаемости без прогрессирования.

Поскольку прямого сравнения нет, вопрос о сохранении пузыря решается индивидуально,  с учетом всех рисков и преимуществ. Цистэктомия — это непростая операция, связанная с определенными осложнениями и снижением качества жизни: наличие стомы, необходимость ухода за ней, выведения мочи, повышение риска мочевых инфекций. При выборе в пользу сохранения органа опухоль может вернуться у каждого пятого пациента, и тогда потребуется операция.

Для того, чтобы было возможно сохранить мочевой пузырь, состояние пациента должно отвечать ряду критериев: 

• одиночная опухоль, не распространяющаяся за пределы мышечного слоя; 

• без осложнений (например, гидронефроза, когда опухоль блокирует приток мочи, она не может изливаться в мочевой пузырь и скапливается в почке);

• нет поражения лимфатических узлов;

• выполнена полная трансуретральная резекция.

Сочетание всех критериев встречается очень редко.

Цистэктомия скорее показана, если: 

• ранее уже была лучевая терапия на область малого таза — т.к. после нее при выполнении  трансуретральной резекции повышен риск формирования свищей;

• для редких опухолей;

• при множественных опухолях; 

• при обнаружении CIS (карциномы in situ), невидимой невооруженным глазом в участках биопсии;

• при неудовлетворительной функции мочевого пузыря;

• при развитии гидронефроза;

• при противопоказаниях к платиносодержащей терапии (например, нарушении функции почек) из-за невозможности провести полноценно тримодальную терапию вероятнее будет выбрано удаление пузыря.

Выводы

• Радикальная цистэктомия является предпочтительным подходом к лечению для мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и возможным вариантом для пациентов с неинвазивным раком при определенных показаниях.

• Это достаточно сложная операция, включающая в себя удаление мочевого пузыря, прилегающих органов и структур и формирование альтернативного резервуара и/или пути оттока мочи.

• При наличии показаний возможной альтернативой может являться трехмодальная терапия.

Что еще почитать?

• Короткое видео о цистэктомии (на английском языке)

• Памятка Memorial Sloan Kettering Cancer Center для пациентов об операции на мочевом пузыре с формированием неоцистиса (на русском языке)

• Виды отведения мочи после цистэктомии, памятка для пациентов (на английском языке)

• Видео от человека, живущего с резервуаром по типу Indiana pouch (на английском языке)